新加坡酷航航空公司TR996飛航事故
事故類別
非發動機之系統/組件故障或失效(Non-Powerplant)(SCF-NP)
發生時間
108-03-24
事故機型
Airbus/A320-232
發生地點
機場外/桃園機場西南方22浬處（JAMMY航點）
事故簡介
民國108年3月24日，新加坡酷航航空公司一架A320-232型機，航班編號TR996，國籍標誌及登記號碼9V-TAU，由新加坡樟宜國際機場起飛，目的地為桃園國際機場。該機於進場期間，高度約14,000呎時，機上系統出現客艙失壓警告，飛航組員立即戴上氧氣面罩，並施放客艙氧氣罩，航機繼續進場，並於1311時平安落地，機上6名組員及178名乘客均安。
調查階段
調查發現
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- 事故機於下降過程中，兩套自動艙壓控制系統先後發生故障，失去自動調節艙壓之功能。
- 事故機 2 套艙壓控制系統故障後，飛航組員依程序選擇手動模式控制艙壓，惟正駕駛員未能正確判斷手動艙壓控制開關之撥動方向與艙壓高度之對應關係，而下達錯誤指令。副駕駛員亦未能發現此不正確之決定，將外流閥朝開啟之方向操作，導致艙壓高度快速升高而致動艙壓高度過高警告。
與可能肇因有關
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- 事故航班飛航組員持有新加坡民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合要求，訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。事故前 72 小時之休息及活動正常，無證據顯示有足以影響飛航組員操作表現之醫療、藥物與酒精因素。
- 事故航班飛航組員不熟悉使用輔助動力單元供氣之最高高度限制。
- 事故機發生艙壓高度過高警告時，艙壓控制選擇在手動模式，製造廠之檢查與測試顯示，無任何異常會影響手動模式正常操作。
- 兩套自動艙壓系統之故障可能原因，一為感知外流閥位置之電位器內部接觸不良，使感知外流閥位置之迴路發生異常；另一為外流閥門蓋受外物汙染造成沾黏，當閥門全關閉要開啟時，致電流過大發生故障。審視此 2 個故障來源，未發現有關聯性。
其他
改善建議
- 加強飛航組員之組員資源管理訓練，尤其是組員對狀況認知或下達指令存在意見...
致新加坡Scoot Tigerair Pte Ltd.
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