調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故機自高雄機場起飛前，空調地面連接單向閥可能已經故障無法維持在全關閉位置，使航機加壓艙內與艙外大氣環境連通，航機自巡航高度下降過程中，客艙加壓系統受到當時飛行高度、空調系統進氣量下降及單向閥未關閉的影響，無法建立適當客艙壓力，導致觸發客艙高度過高警告。

與風險有關
• 1. 本次事故發生前，華信並未評估航空器製造廠於 107 年 2 月發布之單向閥翻新改進資訊信函（RIL-2018-03），更換改良設計的新型單向閥。
  2. 本次事故發生前，華信 Pre-flight、Transit 及 Daily check 工單無相關使用地面外接冷氣車後，應檢查及確認空調地面連接單向閥在全關閉位置之說明。
  3. 事故機於飛航空層 130 巡航過程中，因機艙內部空氣自未閉合之單向閥門洩出機外，使客艙高度自約 2,000 呎逐漸上升至約 8,000 呎；飛航組員若曾於航機巡航期間檢查客艙高度之確切數值，應有機會提早發現客艙高度高於正常值。

其他
• 1. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與華信航空要求，訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。無證據顯示於本次事故中有足以影響飛航組員操作表現之酒精因素。
  2. 事故機之適航與維護符合民航局及華信航空相關規範，本案除空調地面連接單向閥發生故障外，其他航機系統及發動機均無異常。