華信航空公司AE7931飛航事故
事故類別
非發動機之系統/組件故障或失效(Non-Powerplant)(SCF-NP)
發生時間
108-05-02
事故機型
ATR/ATR72-600
發生地點
機場外/花蓮機場南方約36浬、離岸約2.3浬之海面上
事故簡介
民國108年5月2日,華信航空公司一架ATR72-600型機,國籍標誌及登記號碼B-16851,航班編號AE7931,於1431時自高雄機場起飛執行載客任務,目的地為花蓮機場。該機於下降高度期間艙壓高度異常升高,飛航組員發現後緊急下降高度並戴上氧氣面罩。該機於1529時安降花蓮機場,機上4名組員、1名維修人員及48名乘客均安。
調查階段
調查發現
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- 事故機自高雄機場起飛前,空調地面連接單向閥可能已經故障無法維持在全關閉位置,使航機加壓艙內與艙外大氣環境連通,航機自巡航高度下降過程中,客艙加壓系統受到當時飛行高度、空調系統進氣量下降及單向閥未關閉的影響,無法建立適當客艙壓力,導致觸發客艙高度過高警告。
與可能肇因有關
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- 本次事故發生前,華信並未評估航空器製造廠於 107 年 2 月發布之單向閥翻新改進資訊信函(RIL-2018-03),更換改良設計的新型單向閥。
- 本次事故發生前,華信 Pre-flight、Transit 及 Daily check 工單無相關使用地面外接冷氣車後,應檢查及確認空調地面連接單向閥在全關閉位置之說明。
- 事故機於飛航空層 130 巡航過程中,因機艙內部空氣自未閉合之單向閥門洩出機外,使客艙高度自約 2,000 呎逐漸上升至約 8,000 呎;飛航組員若曾於航機巡航期間檢查客艙高度之確切數值,應有機會提早發現客艙高度高於正常值。
與風險有關
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- 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證,飛航資格符合民航局與華信航空要求,訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。無證據顯示於本次事故中有足以影響飛航組員操作表現之酒精因素。
- 事故機之適航與維護符合民航局及華信航空相關規範,本案除空調地面連接單向閥發生故障外,其他航機系統及發動機均無異常。
其他