調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

調查發現

• 事故操作人為合法超輕型載具活動團體會員，並持有民航局核發之有效操作證，事故載具具備民航局核發之有效檢驗合格證，起飛地點屬合法活動場地，活動空域屬合法超輕型載具活動空域，飛航時段亦屬合法時段。然而本次事故中，操作人未遵守以目視飛航操作超輕型載具之規定，於儀器天氣情況下進行飛航，肇致本次事故。

  凱翔活動指導手冊規定操作載具須遵守目視天氣標準，但並無相關程序防止操作人違規飛行。除加強天氣觀測、天氣資料判讀之作業與訓練以外，可增加管制臺放行或飛行前登錄天氣等程序，以確保操作人遵循相關規定操作超輕型載具。

  凱翔係以無線電通訊系統作為超輕型載具即時定位回報管理機制，此系統為被動監控機制，需由操作人回報，地面人員方能獲得載具位置等資訊。事故載具約於1430時無線電失聯，因未知載具位置，以及天氣不良，致消救人員約於2200時始尋獲該載具。超輕型載具若能配置ADS-B或其他遠端識別設備，將使地面人員無需依賴操作人，即可接收載具識別、位置、速度及航向等資訊，得以大幅增加對於載具及活動空域環境狀況之掌握，提升飛航安全，並增進事故時之搜救時效。

改善建議

致社團法人中華民國凱翔航空運動促進協會
1. 檢討協會天氣觀測、天氣資料判讀之作業與訓練，以加強會員對於目視天氣標準之認知。
2. 評估預防刻意違反目視天氣標準進行飛航活動的機制，如管制臺放行或登錄天氣等程序，以確保所有操作人遵守相關法規作業。

致交通部民用航空局
1. 要求凱翔及其他活動團體，檢討天氣觀測、天氣資料判讀之作業與訓練，以加強會員對於目視天氣標準之認知。
2. 要求凱翔及其他活動團體，評估預防刻意違反目視天氣標準進行飛航活動的機制，如管制臺放行或登錄天氣等程序，以確保所有操作人遵守相關法規作業。
3. 評估使用廣播式自動回報監視（automatic dependent surveillance-broadcast，ADS-B）或其他遠端識別設備作為超輕型載具即時定位回報之管理機制。