調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故飛航組員採用之臺南機場36R跑道特高頻多向導航臺（VOR）儀器進場程序係屬非精確進場，導航精度較不精確。當飛航組員目視跑道，開始由儀器飛航轉為目視飛航繼續進場時，該機並非對正指定落地之36R跑道，而較接近36L跑道。
  2. 飛航組員因缺乏於具平行跑道機場落地之操作經驗，且對於可能誤認跑道之風險意識與狀況警覺不足，於目視正前方之36L跑道時，未經適當辨認即主觀認定其為指定使用之36R跑道。
  3. 飛航組員於進場落地過程中，可能因專注於落地操作而產生注意力侷限之現象，致未能對落地跑道之跑道名稱標線非36R之目視資訊產生警覺，並忽略視野內之跑道關閉目視輔助相關設施，未能及時察覺對錯跑道之情況，而於未經指定、施工關閉中之36L跑道執行連續起降。

與風險有關
• 1. 安捷於事故前之飛航相關訓練、程序與標準呼叫中，未完整涵蓋有關落地前辨識、確認跑道之內容。
  2. 安捷機隊及模擬機所使用之Garmin G1000型電子飛行儀表系統，其資料庫中所預設之臺南機場36R跑道特高頻多向導航臺（VOR）儀器進場程序最後進場航向為005度，而非進場程序中之004度。當手動將航向調整為004度後，若將導航模式由VOR切換至其他模式，則該進場航向會由手動調整後之004度再次回復為資料庫中預設之005度。
  3. 事故飛航組員使用特高頻多向導航臺（VOR）進場模式時，未確認電子飛行儀表系統資料庫中預設之導航航向與航圖內容是否一致，亦未以手動方式設定航向，可能影響VOR導航模式之正確性與精確度。
  4. 事故航機最後進場階段，臺南塔臺機場管制席及該機飛航組員均未即時察覺進場跑道錯誤。事故航機在施工中跑道降落，存在與其他車輛及障礙物碰撞的風險。

其他
• 1. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與安捷要求。飛航組員平日未服用藥物，事故前72小時之休息及活動正常，於臺東機場起飛前，酒精檢測值為零。
  2. 事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內，查閱事故航機事故前90日之維護紀錄、缺點延遲改正紀錄、適航指令列表及管制執行紀錄，無異常登錄，亦無與本次事故相關或未執行之適航指令。
  3. 臺南機場18R/36L跑道於施工關閉期間、用以標示限制使用區域之目視助航設施，除未於跑道中間設置間距不大於300公尺之關閉標線外，餘皆與民用機場設計暨運作規範之要求一致。