調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關

• 事故機左起落架箱梁前、後之機身框架遭受實質損害，其可能原因為落地過程左主輪觸地時，機體結構所承受之衝擊力超出負載能力所致。依該機航電系統（G1000）之飛航資料紀錄，自交機後有數架次之垂向/橫向加速度、下降率或坡度等數值偏高；然因G1000紀錄之取樣率（1 Hz）較低，可能有實際落地時之加速度峰值遠高於紀錄數值而未被記錄，且安捷於事故前未曾檢查過該受損部位，無相關資料可佐證實際損害發生時間，故無法確認該機結構受損之確切原因。

---

與風險有關
• 1. 安捷之「疑似重落地」評估機制完全仰賴所屬操作人員主動提報，惟其安全管理系統未能有效發揮促進人員主動提報潛在風險事件之功能，致使航機發生重落地後可能未被及時檢查，相關結構如有損害，亦可能未被及時發現，進而導致航機於週期性維護檢查前，存在帶損害飛行之風險，危及飛航安全。
  2. 受限於P2012型機缺乏模擬機與安捷機隊規模，以及緊急醫療服務任務具不可預期及頻率不定之特性，致使飛航組員飛行時數偏低，任務間隔缺乏規律，影響該型機飛行操作熟練度之維持，此狀況以原操作大型飛機轉訓該型機之飛航組員，尤為明顯。
  3. 該機落地時，操控駕駛員可能於蹬舵操作中觸動左煞車踏板，致左主輪煞車壓力於觸地時作用於煞車制動鉗，致左主輪無法轉動，胎面橡膠及編織層於跑道上拖行過程中磨穿進而爆胎。

---

其他
• 1. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與安捷要求。飛航組員事故前72小時之休息及活動正常，事故發生時無身體不適情況，於任務前接受酒精檢測值為零。
  2. 事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內，查閱該機階檢維護計畫及經歷紀錄、機體維修紀錄、適航指令及製造商服務通告，無異常登錄，亦無與本次事故相關或未執行之適航指令。
  3. 事故當時之天氣狀況符合安捷進場落地規範，本次事故與天氣因素無關。

---

改善建議

致安捷航空股份有限公司
1. 強化「疑似重落地」之監控與通報機制，以及早發現航機重落地所造成之結構損...
2. 加強飛航組員進場落地操作之訓練與考驗，以提升其操作熟練度。

致交通部民用航空局
1. 督導安捷強化「疑似重落地」之監控與通報機制，並加強飛航組員進場落地操作...