調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

結論

1. 大華船長未依規定確認機艙實際來俥俥況後即離開駕駛臺，致未能立即發現錯誤操俥及制止錯誤繼續發生。
2. 大華駕駛臺進出港實際人員配置與高金公司安全管理文件規定不一致，事故發生前無配置船副複誦俥鐘及確認主機俥況是否正確。
3. 大華輪機長一人負責主機操俥及同時監控機艙主輔機設備溫度，不符公司機艙部安全操作作業程序書/執行輪機當值規定，致無法專心造成錯誤按鈕之風險。
4. 監理機關未核實大華進出港作業人員配置與公司管理文件規定不一致。
5. 本事故排除天氣因素、船員休息時數及主機異常因素導致事故。