調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 高昇觸碰碼頭之原因屬複合因素，包含：主機故障導致無法倒俥、船長與引水人資訊交換不足，及到港前準備作業不確實。
  2. 高昇主機故障直接原因為第4缸汽缸蓋進氣閥基座破裂，冷卻水從汽缸蓋滲入燃燒室致停俥後無法啟動；根本原因為未確實執行機艙綜合保養計畫。(1) 輪機人員未確實監控冷卻水水質，致汽缸蓋受熱不均，因熱應力影響使第4缸汽缸蓋破裂。(2) 主機第4缸汽缸蓋破裂後，冷卻水從汽缸蓋進氣閥基座裂縫滲入燃燒室，使燃燒室之燃燒及爆炸過程異常，致停俥後無法啟動。

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與風險有關
• 1. 高昇船齡為38年，屬高風險次標準船。航港局曾於101年7月對高昇實施港口國管制檢查。直到事故前，高昇被航港局列為標準風險船舶。
  2. 船長與事故引水人資訊交換不充分，未妥善評估老舊船舶主機可能故障情況，不符合IMO A.960（23）號決議文之安全資訊交換建議，增加港區內領航之風險。
  3. 高昇未確實執行「到離港前之各項測試」，並填寫進出港檢查表，以確保相關設備於良好功能狀況下進港。
  4. 高昇未落實確實執行綜合保養計畫，多項保養項目未按計劃執行。
  5. 事故航次，駕駛臺右側俥鐘轉速指示器及舵角指示器未歸零，影響引水人有效掌握船舶狀態，易造成操船風險。
  6. 我國船舶風險新檢查機制（New Inspection Regime, NIR）未能與東京備忘錄同步接軌，船旗國黑名單及認可組織都未統一、未分享次標準船資訊給相關機關（構），可能影響我國港口國管制檢查的成效。

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其他
• 1. 高昇配置16位人員，包括1名越南籍船長、1名船東代表及14名外籍船員。船長及13名船員皆持有主管機關核發之有效期限內適任證書。1名操舵之幹練水手所持適任證書過期。
  2. 事故發生期間，駕駛臺當值船員包含船長及2名幹練水手，分別負責操舵及控制俥鐘，另有1位船東代表，負責將引水人俥令及舵令傳達給船長及幹練水手。
  3. 高昇主機之冷卻水水質硬度及酸鹼值檢測未保留書面紀錄。
  4. 航港局南部航務中心港口國管制檢查員（Port State Control Officer,PSCO）有9人持有適任證書，船舶檢查率約2.2%，且兼辦其他業務。

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改善建議

致高盈貿易有限公司
1. 持續強化船舶安全管理機制，包括駕駛臺作業、船舶設備維護保養及應急演練程...

致高雄港引水人辦事處
1. 參照IMO A.960（23）號決議文建議，落實船長與引水人之資訊交換...

致交通部航港局
1. 參照IMO A.960（23）號決議文建議，督導各區引水人辦事處強化引...
2. 檢討船舶風險新檢查機制（New Inspection Regime, ...
3. 盤點我國國際商港港口國管制檢查員（Port State Control...