調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 幸運輪船艏持續遭湧浪拍擊，使船艏外板不耐負荷致破損處持續進水，最終致船舶沉沒。

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與風險有關
• 1. 幸運輪船長為避免迎艏頂浪情況，以Z字形橫切湧浪方式航行，跨越彰化風場分道航行區至南向巷道，增加與其他船舶發生碰撞之風險。
  2. 幸運輪為次標準船查無任何港口國管制檢查紀錄；船上安全管理程序書為中文版，外籍船員無法閱讀並執行必要之操作，ISM安全管理系統失效亦屬高風險船舶。
  3. 我國港口國管制船舶風險新檢驗制度，未能與東京備忘錄之外籍船舶之黑灰白名單同步接軌，以致對次標準船舶的風險評估有低估之虞，未能遂行淘汰或降低次標準船之危害，保障海上人命安全及海洋環境。
  4. 航港局對違反航路標識條例或彰化風場航道航行指南等規定之違規船舶，若未採取適當之監理作為，可能影響彰化VTS於船舶交通服務與安全管理之效能。

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其他
• 1. 幸運輪持有船旗國獅子山共和國所頒發之臨時船舶安全管理證書，其登載之船舶管理公司為LW Maritime Service Co., Ltd。
  2. 110年10月至12月期間，彰化VTS按規定每日提報船舶違反彰化風場航道事證給航港局航安組，違規資訊包含船舶資訊及AIS航跡圖共84起違規案件。此期間航港局未對違規船舶及其航商裁罰。
  3. 幸運輪過去1年航行於臺灣海峽及大陸浙江省舟山群島外海、大陸福建省三沙灣外海、澎湖水域西側，及高雄港周遭水域往返行駛。
  4. 彰化風場航道VTS只能接收通航船舶AIS訊號，本身並未建置雷達偵測功能，預計民國112年才會完成雷達架設。

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改善建議

致汎德船舶安全管理顧問有限公司
1. 落實及加強船舶安全管理系統之作為，確保維持船舶航行之安全。

致交通部航港局
1. 將東京備忘錄年度公告之船旗國表現度屬黑名單者，納入我港口國管制船舶風險...
2. 強化彰化風場航道安全資訊蒐集與應變機制，以有效掌握風場航道之動態風險資...
3. 落實航路標識條例及彰化風場航道航行指南規定，針對未依彰化風場航道航行之...