調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

民國111年2月1日1413時，一艘TORM A/S所屬油輪TORM EMILIE（以下簡稱依蜜莉），船旗國丹麥，船籍港哥本哈根，總噸位 42484，IMO編號9277785，於高雄港二港口進港航行經過舊南防波堤（以下簡稱舊南堤）附近時，觸碰沉箱造成船體進水右傾約14度，本次事故無造成人員傷亡及環境污染。

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 主領引水人登輪抵達駕駛臺掌控船舶操縱權後，開始領航未停俥於開闊安全水域等候雙向航道淨空，亦未減速慢行，且下令於港內全速航行；船位未保持於航道中央線且持續偏南，駛入舊南堤工區水域，觸碰沉箱造成船體進水及傾斜。
  2. 引水人未遵守「高雄港船舶航行規定」，高雄港二港口雙向巷道禁止追越及會船，未等候出港船Seattle C駛離雙向航道並抵達雙向航道終點線後，再指揮依蜜莉動俥進港。
  3. 與出港船Seattle C會船後，依蜜莉船長曾提醒主領引水人附近水域水深10公尺，主領引水人未察覺水深不足，未適時修正船位回航道中央線，缺乏航行安全之狀況警覺，未善盡引水人之責任與義務，維護港口航道安全，致依蜜莉船體觸碰沉箱後破損進水而右傾。

與風險有關
• 1. 本案2位引水人領航依蜜莉進港前，未確實熟悉二港口舊南堤拆除工程之進度，及施工期間有關領航之安全注意事項，不符合其執業證書註記應熟悉「諳習區域」之要求。
  2. 高雄港引水人辦事處僅以布告欄公布航船布告型式，未向所屬引水人宣導相關重點（如：管制範圍、警示燈浮標、施工期限、水深圖等），亦未能確認引水人熟悉舊南堤拆除工程進度。
  3. 高雄港引水人辦事處未建立標準程序，處理航船布告及港區水深圖，轉換前揭資料提供引水人熟悉。
  4. 高雄港船舶交通服務系統（VTS）未設定工程區域之警告範圍，造成船舶交通服務系統（VTS）管制員無所依循，增加船舶通過工區發生觸碰之風險。
  5. 高雄港務分公司對於港內工區，雖發函致航港局通知發布礙航布告，但對於港內工區管理並無完整規範及程序，工區警示浮標規範亦未參考航路標誌設置技術規範，且對於工區警示浮標裝設驗收及後續持續監控無標準作業程序。
  6. 近期發生於高雄港的相關事故，引水人常不遵守規定，形成不安全之領航文化；航政監理機關對引水業務之監督、管理及處分，無法提升引水人的領航品質，以確保領航船舶期間之航行安全。

其他
• 1. 依蜜莉船長和船員等皆持有該輪船籍國核發之有效證書；本航次船長及駕駛臺當值船員休息時數無異常。
  2. 依蜜莉領航之2位引水人皆持有中華民國引水人執業證書及登記證書；事故前休息時數無異常。
  3. 事故當時風向北北東，風力1級，浪高1公尺，南流6公尺/秒，能見度良好。
  4. 依蜜莉抵港高雄港前船艏及船艉吃分別為2公尺及12.5公尺。
  5. 本案引水人登輪後，未與出港船Seattle C船長溝通其航行意圖，可能影響出港船船長之航行意圖與操船壓力，增加強制引水港區之領航風險。
  6. 事故前，二港口之進出港航道內水深均超過16公尺；於舊南堤堤口附近，並延伸東側法線範圍之水深介於7公尺至16公尺。
  7. 高雄港船舶航行規定與船舶交通服務系統（VTS）管制員作業手冊，與IMO A.1158（32） 差異甚大，可能影響船舶交通服務系統（VTS）管制員履行其職責。
  8. 本事故發生前，航港局共發布3份航船布告，內容涵蓋二港口舊南堤工程區域範圍，及佈設4只警戒浮標等資訊。
  9. 我國航路標誌設置技術規範未律定燈浮標之尺寸及燈光能見距等規格，導致施工廠商及監造廠商無相關規範可循，自行認定其警示功能，致4只警示燈浮標之功能受限。