調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 本案詔維輪於和平港發生擱淺與過去7起同樣於和平港發生擱淺之事故原因及結果相當類似；船舶進港過程受到沿岸強勁反射流影響，於南外防波堤前約5浬處開始向右偏航，船舶使用左舵保持進港航跡，但船艏過南堤口後，船艏受到向右橫流驟然減小，而船艉仍受到強烈向右橫流影響，使船艏明顯向左，此後引水人處置最終未能將船舶導入安全進港航道而肇事，事故可能肇因主要為沿岸強勁反射流影響及引水人領航操作有關。

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與風險有關
• 1. 和平港於港嘴處發生多起大煤船擱淺案，顯示經濟部工業局（和平港管理小組）未盡港口監督及有效改善整體航道安全之責任；另和平港發生專用引水人缺額不足情事，顯示交通部航港局對工業港之引水人之監理存在異常風險。
  2. 本案主領引水人對於和平港航道潮汐及水流狀況了解程度不足，導致嚴重影響對應急操船迴轉之判斷。
  3. 和平港多起事故皆發生於落潮後2至3小時，潮汐表潮差間距愈來愈小水深愈來愈淺，同時漲落潮汐間因轉流後之流速亦開始增強，增加船舶於狹窄航道航行偏航之風險，事故船舶操作未將潮汐納入靠泊計畫存在風險因素。
  4. 和平港多起擱淺事故，顯示憑藉和平港引水人領航操船技術，未能避免同樣事故再發生，本案除未有效運用拖船輔助功能外，以現有拖船艘數及馬力可能亦難以發揮作用。
  5. 主管航道監控管制員，於曾發生多次事故之進港航道，專業上應加強導航風險意識，本案顯示其應急處置能力及狀況警覺不足，未能即時警告及指示進港船放棄進港計畫，採取應急迴轉離港措施。
  6. 本事故各方於主航道處置之作為，顯現彼此間未有縝密之協調溝通，引水人、拖船及船舶交通服務（vessel traffic service, VTS）管制員三方面欠缺船岸組合訓練，為事故發生重要之風險因素。

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其他
• 1. 主領引水人對潮汐中之憩流（平潮）定義不熟悉，事故當下對和平港主航道水流情況未掌握，實際進出港操作與事故後訪談所述完全不同，事故中未能顯現其專業領航之表現。
  2. 交通部航港局海事中心作業要點之「附件二 海事中心通報應處流程圖」，未規定「海難」或「海難案件」或「重大海事案件」應通報國家運輸安全調查委員會。
  3. 國家運輸安全調查委員會成立迄本案發生期間，東部航務中心及和平港公司，未依運輸安全調查法通報重大水路事故及疑似重大水路事故共4件。

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改善建議

致和平港引水人辦事處
1. 領航前應分析潮汐水流資料，確認安全港口靠泊計畫，瞭解靠泊風險及應急準備...
2. 研擬增加和平港引水人最低人員名額，回歸港口專用引水人領航重要性，以維港...
3. 與和平港公司（和平港管理小組）協商建立機制，定期於主航道實施引水人、拖...

致和平工業區專用港實業股份有限公司
1. 落實加強港口營運管理機制，綜括事項如：加強管制員航道危機應急管制措施、...
2. 研擬修訂和平港進港船舶交通服務（vessel traffic serv...
3. 與和平港引水人辦事處協商建立機制，定期於主航道實施引水人、拖船及和平港...

致經濟部工業局和平工業專用港管理小組
1. 督導和平港公司與和平港引水人辦事處協商建立機制，定期於主航道實施引水人...
2. 加強落實和平港公司監督管理機制，確實改善航道水流導致影響進港大型煤船航...

致交通部航港局
1. 督導所屬於重大水路事故發生或疑似發生時，確依運輸事故調查法第9條及「交...
2. 督導和平港引水人辦事處辦理人員晉用規劃，以及檢討其他港引水人支援加註之...
3. 通盤檢討及研擬增加全國各引水區域之引水人最低名額，為因應時代變遷港口作...