調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

民國114年5月14日約1342時（當地時間），國籍貨櫃船「立沛」（以下稱立沛輪，IMO編號9130547，總噸位14807，船長165.00公尺，船寬27.10公尺，貨櫃總裝載量為1,296TEU）於緬甸仰光港河道內出港執行調頭作業期間，船尾碰撞停泊於該碼頭3艘併靠之船舶，造成「Navy 217」及「Dana Hlaing」於碰撞後沉沒，「Annawa Aung 8」輕微受損。本次事故未造成人員傷亡及環境污染。

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 立沛輪於仰光河錨地受限水域內執行調頭出港而進行倒俥操作時，因未安排人員監看船尾動態，引水人與船長僅專注於船首與岸邊之距離，駕駛臺團隊未能將雷達等航行監控資訊有效納入船舶動態之整體掌握，亦未察覺船舶後退慣性逐漸增強，致該輪船尾以3節後退速度碰撞後方併靠於碼頭之小型船舶，造成2艘船沉沒及1艘船船體受損。

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與風險有關
• 1. 引水人與船長開始調頭作業前，未依國際海事組織（International Maritime Organization, IMO）960(23)之建議進行充分之資訊交換（Master–Pilot Information Exchange, MPX）程序，雙方於作業時未就調頭計畫、操船意圖（如船速控制與通過距離）達成共識，亦未討論相應之應變方式，不利於駕駛臺團隊依風險狀況，適時接管操控。
  2. 船長察覺引水人於受限水域調頭異於過往選擇，未與引水人討論調頭過程中船速、船位及通過距離之風險控制，亦未透過駕駛臺團隊建立明確之監控重點與分工。
  3. 該輪於受限水域內起錨並進行調頭作業時，未將船尾後移風險納入主要監控重點，作業過程中亦未形成以船速、船位或船尾相對距離變化之即時辨識與應對作法，致該風險未能在操作決策中被及時察覺與處理，增加於河道內調頭作業時發生碰撞之風險。

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其他
• 1. 事故當時，立沛輪舵機及主機均運作正常。
  2. 事故當時，立沛輪駕駛臺配置之全球衛星定位系統（Global Positioning System, GPS）、船舶自動識別系統（Automatic Identification System, AIS）及電子海圖顯示及資訊系統（Electronic Chart Display and Information System, ECDIS）曾短暫訊號不穩，屬當地河段常見現象。
  3. 事故當時，天氣狀況良好，風力為東南風、蒲福風級2級，能見度佳。
  4. 該輪船長及當值船員皆持有我國主管機關核發效期內之適任證書，引水人持有緬甸海事主管機關核發之引水人執業證書，且無證據顯示有疲勞情形。

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改善建議

致長榮海運股份有限公司
1. 加強所屬船隊針對船長與引水人之資訊交換（Master–Pilot Information Exchange, MPX）與駕駛臺監控之相關訓練，使船長能於領航前充分討論調頭計畫、拖船使用、潮汐條件及應變措施，並於作業中維持有效溝通與監控，於發現異常時能適時提醒或介入。
2. 檢視並適時強化船舶於受限水域或錨地起錨、調頭作業時之作業風險辨識與管理作法，於相關程序或作業指引中，適度提示此類作業中船尾後移等關鍵風險，並引導船長於作業前及作業過程中，將相關風險納入主要監控與決策考量。

致緬甸海事管理局
1. 參照國際海事組織（International Maritime Organization, IMO）之建議，強化引水人於領航前與船長資訊交換（Master–Pilot InformationExchange,MPX）程序，如：調頭計畫、拖船使用、潮汐條件及應變措施等，以利雙方建立操船共識，提升受限水域之作業安全。