調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

民國114年5月19日1100 時（臺北時間），本國籍裕有漁船（以下簡稱「裕有」，漁船統一編號CT6-1501，總噸位 304）於南印度洋公海作業時，該船螺旋槳疑似因延繩釣作業的主繩及支繩纏繞影響其運作性能，船長於事故海域停俥後，指示1名船員（以下簡稱水下工作船員）配戴空氣管式的供氣面罩並繫上安全繩，約於1116時從該船右舷船尾處下水以排除該狀況，約於1121時，水下工作船員被發現從「裕有」船尾左後方浮出海面後失蹤；船長約於1126時緊急啟動主機及於事故海域實施救援作業（當時船位約在南緯34度56.786分，東經86度41.825分），直至5月22日1130時，仍未尋獲該名水下工作船員，船長遂終止搜救行動。

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故當時海況不佳（風力5級、浪高約2公尺，海流強勁），致水下工作船員下水後的作業過程中，可能造成安全繩及空氣管與船舶螺旋槳纏繞，該員於行動受限且供氣受影響之情況下，研判當事人為求自救而使用刀具割斷安全繩，脫離與船舶之連結以浮出海面呼吸。
  2. 水下工作船員於作業時未穿著潛水服，致意外發生時難以持續浮在海面等待救援，且未能及時取得救生圈，並受海流之影響逐漸遠離「裕有」。船長動俥返回救生圈附近時，水下工作船員已失蹤。

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與風險有關
• 1. 「裕有」因其漁撈作業之特殊性，常有船員需要執行水下作業，然未配置必要之呼吸用具及潛水設備供水下工作船員使用，也缺乏定位裝置，大幅降低水下工作船員於事故發生後被尋獲的機率。
  2. 「裕有」船長及船員發現水下工作船員浮出海面後，未於第一時間丟下救生圈讓該員位置獲得標示並及時取得救生圈。
  3. 「裕有」無水下作業相關的工作程序及裝備檢查表，以確保水下作業能安全執行。

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其他
• 1. 「裕有」船長及船員皆持有其國籍主管機關核發之適任證書。
  2. 事故當時，船長位於船尾且「裕有」為停俥狀態，排除因螺旋槳轉動或船底異物造成安全繩斷裂之可能性。

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改善建議

致裕富發漁業有限公司
1. 遵守職業安全衛生設施規則第286-1條規定，針對所屬漁船執行水下清除絞網或絞繩作業時，提供船員必要之呼吸用具、潛水、緊急救生及連絡通訊等設備。
2. 制定船員執行水下清除絞網或絞繩作業之程序及裝備檢查表，並落實船員作業前檢查機制，以確保水下作業安全。

致農業部漁業署
1. 研擬國籍漁船船員進行水下作業時之相關規範及檢查要點，包含船員水下清除絞網或絞繩作業時，須提供船員必要之呼吸用具、潛水、緊急救生及連絡通訊等設備。
2. 檢視我國漁船船員幹部訓練課程，強化水下清除絞網或絞繩作業時之風險評估與執行程序，及船員落水時救援方法與作業步驟。
3. 督導裕富發漁業公司制定船員執行水下清除絞網或絞繩作業之程序及裝備檢查表。

致勞動部職業安全衛生署
1. 依據職業安全衛生法相關法規，協助農業部漁業署強化國籍漁船船員進行水下作業時之相關規範及檢查要點，包含船員水下清除絞網或絞繩作業時，提供船員必要之呼吸用具、潛水、緊急救生及連絡通訊等設備。