調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

民國114年11月5日約0030時，一艘國籍漁船詠勝2號（以下簡稱「詠」船），漁船統一編號CT7-0348，IMO編號8985359，總噸位732，船上載有16名人員（包括本國籍船長與輪機長各1名，及外籍船員14名），於香港錨地東南方約57浬處，輪機長與1名船員於機艙樓梯間維修配電盤時，輪機長從樓梯跌落受傷昏迷，現場人員立即施予急救，再經香港救援直升機送醫，送醫後仍不治死亡。本次事故未造成船舶損壞及環境污染。

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 「詠」船輪機長未進行維修作業風險評估，即於具墜落風險之樓梯間執行配電盤維修，且未設置防墜落防護設施，作業時以一腳踩踏樓梯踏面、另一腳踩於牆面凹槽之不穩定姿勢施工，過程中右腳於牆面凹槽滑動失去支撐，致墜落至樓梯底部。墜落過程中疑似頭部碰撞樓梯，造成頭部出血並陷入昏迷，經現場急救後送醫院搶救，仍因傷重不治。

其他
• 1. 「詠」船船東獲知輪機長跌倒後昏迷後，隨即向漁業署通報；惟當日上午獲知輪機長罹難結果後，未更新通報資訊給漁業署，致未能完整履行漁船事故之通報義務。

改善建議

致和玖漁業有限公司
1. 強化船隊人員維修作業程序並加強安全宣導，確保船員於進行設備維修時能提供必要之防墜落防護設施，以確保船員人身安全。

致農業部漁業署
1. 強化國籍漁船發生海難事故之通報機制，如制訂事故初報、續報及作業流程，並加強向漁船所有人宣導一般事件、急難事件及緊急事件之應通報事項。
2. 強化漁船船員在職專業訓練，如增加船員高空作業之安全課程，以提升作業安全。