調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故駕駛員未注意到前方公車右轉時左側車尾尚停在路口中外車道之延伸範圍，隨後在未有任何閃避反應及煞車之情況下，以約45公里/小時之車速撞上前方公車左後方車尾，並使其再往前推撞行人及對向車道之營業小客車。

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與風險有關
• 1. 事故駕駛員於事故前連續2晚睡眠不足，事故當日駕車精神與警覺狀態持續衰退，且在事故趟次時配戴單耳無降噪耳機撥放音樂，不排除事故前已存在恍神、注意力分散、短期記憶力降低等疲勞徵狀機會。
  2. 事故駕駛員於事故前3個月曾出現連續2次出勤日過長、連續早起執勤與高駕車時數，可能存在長期工作負荷累積與睡眠不足之疲勞情形。
  3. 考量事故駕駛員於民國107年至事故前有2次頭部外傷病史與認知能力下降症狀，且醫理與研究顯示頭部外傷可能產生行為與認知改變，不排除暫時認知能力降低進而增加安全駕駛操作風險。
  4. 大有安排所屬駕駛員勤務時，未能預留時間調動之彈性，導致駕駛員工作與休息時間無法符合勞動基準法與汽車運輸業管理規則等相關法規之規範；而所屬駕駛員在班表預排後私下換班，大有亦未確認實際出勤之班表是否符合法規。
  5. 臺北市公共運輸處現行透過每月抽查1日之管理方式，難以判別個別駕駛員之連續出勤狀態是否符合汽車運輸業管理規則第19-2條之相關規定。
  6. 前方公車駕駛員靠最外側車道左側行駛，致使壓縮左側之行車安全側向間隔；又因公車其轉彎特性，使左側車尾跨越最外側車道延伸至路口之範圍，有遭其他車道車輛追撞之風險。
  7. 忠孝東路一段與鎮江街口公車右轉與直行之交通量均高，然忠孝東路一段鄰近鎮江街路口之車道寬度雖已符合該規範要求，惟皆採用市區道路及附屬工程設計規範之最小值規劃，致使在此路口延伸範圍內直行及右轉之公車較無法保持較寬安全行車側向間隔，而可能有中外車道直行公車與最外側車道等待右轉公車追撞之風險。
  8. 事故駕駛員因未繫安全帶，使其在撞擊後摔落至座椅下，未能即時做出適當之車輛操作。

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其他
• 1. 事故駕駛員平時執勤即有未繫安全帶之習慣，已違反道路交通安全規則第89條之規定；大有雖利用車內影像抽查駕駛員駕車情形，但未能有效改善事故駕駛員此項不安全情況。
  2. 我國59歲以下職業駕駛人之體檢項目及流程與一般駕駛人無異，相較於國外也較為寬鬆；且醫療人員未有說明指引供其能更明確判定駕駛人體況對於駕車之影響及標準；在醫療資訊無法完整介接且體檢項目及流程較為簡單之狀況下，監理機關於職業駕照核發及審驗時，無法以現行之體檢制度有效掌握職業駕駛人之體況。
  3. 事故車輛及前方公車均屬M3類車種，未有法規規定其座椅型式，業者可能因營運考量而選擇不同型式之座椅。而前方公車為低椅背型式座椅，其高度及材質無法有效保護乘客之頭頸部位，且因多數乘客未使用安全帶，亦使其身軀飛離座椅並撞擊到車內硬體設施致身體其他部位擦挫傷。

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改善建議

致大有巴士股份有限公司
1. 駕駛員有請假或調班等需求時，應確保其調整後之實際勤務符合勞動基準法及汽車運輸業管理規則之出勤、休息及駕車時間規定，避免駕駛員之勤務安排造成疲勞之可能。
2. 招聘駕駛員時，應透過交通部公路局監理服務網檢視其過往事故紀錄或違規之頻率，並要求主動提出有可能影響駕車之健康史，以評估駕駛員是否適任；另確保所屬駕駛員在執勤時有正確使用安全帶。

致臺北市政府交通局
1. 檢視與事故地點類似之道路型式及車流組成的路口，應用交通工程或其他改善方式，降低公車右轉對道路交通安全之影響。
2. 督導大有巴士股份有限公司對於所屬駕駛員之排班、調班等調度工作能合乎勞動基準法及汽車運輸業管理規則之出勤、休息及駕車時間規定，避免駕駛員因勤務安排不當而造成疲勞之可能。
3. 強化現行對所轄市區汽車客運業者之管理方式，掌握駕駛員駕車時間及連續出勤日之基本狀況，如善用所蒐集之車機（含駕駛人身分識別功能）資訊進行數據分析，俾於勞動檢查未能頻繁進行時仍可確保駕駛員能有妥適之勤務安排。

致交通部公路局
1. 重新評估現行職業駕駛人體檢項目，並確保駕駛人在體檢過程中填列自我聲明之正確性及可靠度；另規劃明確之檢查流程、標準或相關指引手冊，以利專業醫療人員篩選出具高風險體況之駕駛人。

致交通部
1. 向客運業者、座椅廠及車體打造廠宣導有關乘客椅背高度對頭頸部之安全保護性，供客運業者作為市區公車座椅選擇之參考，以降低乘客因事故致受傷之風險或嚴重度。