調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故車輛可能於2716B次與2721次兩趟次運轉期間，因動力引擎之潤滑油回油管與渦輪增壓機接合處外側螺栓鬆脫且佚失，造成潤滑油自接合處縫隙洩漏，沾附於渦輪增壓機隔熱罩內層，經實地量測其內層溫度可達364°C，超過潤滑油著火點266°C，引發失火。
  2. 事故車輛可能因最近一次3級檢修作業未依原廠維護手冊建議之預鎖方式及定磅值要求，導致該螺栓鬆脫；另1級檢修作業未明確規範螺栓檢查，可能造成事故前未能及時發現鬆脫現象。

與風險有關
• 1. 臺鐵未充分依循原廠維護手冊內容，要求維修人員對 DR1000 型車輛渦輪增壓機與回油管路，採用原廠建議之螺栓安裝方式與定磅值，以確保螺栓完全鎖固。
  2. 臺鐵維修人員於維修DR1000型車輛渦輪增壓機與回油管路，使用可移除墊片之非原廠螺栓，不排除有未裝墊片導致螺栓鬆脫之風險。
  3. 臺鐵維修人員於1、2級檢修作業，僅使用敲擊方式判斷螺栓鎖固與否，不利發現螺栓鬆脫現象。
  4. 臺鐵未明確規範DR1000型車輛遇潤滑油壓力過低時，司機員的處置程序及可以重新啟動引擎續行之條件；本案司機員未執行確認機油量及機油壓力等程序下，即進行按鈕復位嘗試重新啟動引擎，恐有造成引擎損害影響行車安全之虞。
  5. 臺鐵的1級至4級檢修項目表、檢修紀錄與檢修標準作業程序三者之內容不一致，導致實際檢修作業可能未依據標準作業程序施作。
  6. 臺鐵未明訂機務段與機廠領班、檢查員與技術助理等三者，於1級至4級檢修作業期間應有之工作職掌與分工，導致檢修品質未能有效控管。

其他
• 1. 車長與站長於列車失火之處置過程，符合臺鐵相關程序規範。
  2. 臺鐵於現行1級至4級檢修紀錄表中，僅有裝置名稱及檢修項目並提供簡易欄位勾選，未訂定各檢修項目施作方式及合格判定標準。
  3. 臺鐵現行4級檢修紀錄表中，對組裝渦輪增壓機零部件採用之間隙標準，與原廠維護手冊建議不同。

改善建議

致交通部臺灣鐵路管理局
1. 強化維修人員檢修DR1000型車輛之作業程序，特別著重各重點部位螺栓以...
2. 導入非原廠螺栓產品之規格與性能確認程序，並強化螺栓附加墊片使用規範，降...
3. 參照原廠維護手冊，修正現有DR1000型車輛1至4級檢修規範之作業內容...
4. 明訂機廠與機務段領班、檢查員與技術助理三者於各級檢修作業之工作職掌與權...
5. 明訂DR1000型車輛遇機油壓力燈熄滅時，司機員之故障排除程序，提升作...