1120510臺中捷運公司列車豐樂公園站撞及外物事故-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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1120510臺中捷運公司列車豐樂公園站撞及外物事故

營運機構

臺中捷運

車種

電聯車

事故類別

車載人員死亡

事故時間

112-05-10

事故地點

臺中市豐樂公園站

事故簡介

民國112年5月10日，臺中捷運股份有限公司一列由北屯總站開往高鐵臺中站之列車，由03/04兩節車廂組成，約1227時行經豐樂公園站至大慶站間，撞及侵入路線之塔式起重機桁架，該起事故造成1人死亡15人受傷。

調查階段

事故座標位置

調查發現

與可能肇因有關

1. 作業人員進行塔式起重機桁架拆除作業時，在移除桁架根部與旋轉盤耳板間一側之插銷後，以棘輪扳手置於插銷孔暫時固定，作業人員再將另一側插銷退出插銷孔後，因棘輪扳手之手柄尺寸比插銷孔徑小，桁架根部即略為上浮未能與耳板保持平行而無法順利鬆脫，遂以旋轉拆除機方式調整塔式起重機桁架之角度。
2. 作業人員於操作拆除機旋轉過程中，可能以斜拉方式吊升塔式起重機桁架，且拆除機捲揚鋼索與塔式起重機桁架吊點產生之斜拉角度超過極限斜拉角，導致拆除機桁架多處桿件承受到足以彎折或挫曲之壓力，並由第1節與第2節連接處發生初始塑性變形，其餘各節桿件接著彎曲變形，最終於第4節桿件發生挫曲斷裂。
3. 塔式起重機桁架在失去拆除機拉力支撐後墜落至文心南路上，部分桁架侵入臺中捷運軌道區並撞及隔音牆而產生散落物，上行軌道之第三軌因遭散落物碰觸接地而導致斷電，並於行控中心電力監控及資料擷取系統出現多筆電力告警，第三軌電力系統自動執行線路量測時，因散落物已彈開故未偵測到異常而重新送電並復電成功。事故列車所在下行軌道之第三軌則未曾有受散落物影響而產生斷電之情形。
4. 臺中捷運豐樂公園車站保全人員雖發現桁架侵入軌道，惟因車站月台未如其他鐵道業者設置有可供人員啟動緊急停車之設備，致無法立即阻止列車離站向桁架侵入處運行。
5. 事故列車於豐樂公園站離站後，隨車站務員發現軌道上之異狀，雖立即通報行控中心停車，並試圖拿取鑰匙開啟手動駕駛台蓋板欲按下緊急煞車按鈕，惟在完成通報及開啟手動駕駛台蓋板前，事故列車即以43.7公里/時的速度撞及侵入軌道上之桁架。

與風險有關

1. 「大眾捷運系統兩側禁建限建辦法」之規範，著重於確保施工廠商於基礎開挖過程對捷運系統橋墩及軌道之穩定性，但未規範建築物高空吊掛作業之風險評估及墜落預防措施，不利全面辨識施工過程可能產生對大眾捷運系統營運之危害風險。
2. 施工廠商於鄰接重要交通要衝之建築或營繕工程所提出之施工計畫，分別由建築管理、職業安全及交通管理等中央及地方機關各自審查，未有整體性之聯合審查機制，不利於完整評估施工作業可能產生對捷運系統營運或道路交通之危害風險。
3. 塔式起重機拆除作業之細部操作程序，如固定插銷拆卸後之暫時固定方式及桁架鬆脫方式等，原廠作業手冊未有說明，國內亦無相關規範或指引手冊可供依循，容易造成施工廠商依經驗操作肇致事故。
4. 臺中捷運未明確規範隨車站務員、值班站長及行控中心人員，在緊急狀況可未經授權立即執行緊急停車，導致人員在未全面瞭解現場狀況前，面對緊急停車決策之態度相對保守，不利於立即執行緊急停車。
5. 臺中捷運未訂有簡短且能立即引起收話者警覺之緊急停車通訊用語，導致隨車站務員在遇緊急狀況時，仍依一般通訊用語通報，不利即時表達緊急停車需求。
6. 臺中捷運未針對列車車廂因事故造成破損之情況，明訂事故後列車巡檢程序應包括確認是否有人員受困於車底，導致受困於04車廂下方軌道區之乘客未被即時發現。

其他

1. 依據材料試驗分析結果，拆除機桁架之材質符合規範，其化學成分、機械性質與金相組織皆無明顯異常，桁架挫曲斷裂原因可排除材質因素。
2. 值班站長發現軌道上有煙霧時立即呼叫行控中心，惟該通訊頻道可能為隨車站務員與行控中心通話使用中，且值班站長可能未使用緊急呼叫功能，故未能取得最高通話權無法成功發話通知行控中心。
3. 行控中心雖於電力監控及資料擷取系統出現多筆電力系統告警，但多為上行軌道之第三軌過電流及車站設備異常，上行軌道之第三軌電力系統在自動執行線路量測且未偵測到異常後自動復電成功。在上行及下行軌道之第三軌供電皆正常，且相關電力告警多為車站設備異常之情形下，行控中心無法僅藉由電力告警內容，得知軌道有外物入侵。
4. 手動駕駛台並非設計在列車由系統自動駕駛時使用，故平時為上鎖狀態，事故當時雖然列車為系統自動駕駛中，但隨車站務員於發現軌道上異狀時，仍試圖拿取鑰匙欲開啟手動駕駛台蓋板按下緊急煞車按鈕，但經專案調查小組實際測試，一般完成隨車站務員訓練之同仁約需15至16秒時間，才能完成開啟蓋板並按壓緊急煞車按鈕，事故當天自隨車站務員發現軌道上之桁架至列車撞及桁架僅12秒，不足以讓隨車站務員完成開啟駕駛台蓋板並按壓緊急煞車按鈕。
5. 塔式起重機桁架侵入臺中捷運軌道時，因列車障礙物偵測裝置尚未撞及桁架，故行控中心自動列車監視監控及資料擷取系統未有障礙物偵測作動告警，機廠控制工程師在未接獲系統告警，亦未獲現場人員回報有桁架侵入之情形下，無法判斷軌道上有外物需立即執行緊急停車動作。
6. 臺中捷運雖設有可以停止列車運轉之相關設備，但依事故當時情況，除利用月台門未關妥列車即無法運轉之安全設計特性，或有機會阻止列車離站，其餘方式皆無法達到立即停車之目的，惟利用月台門系統之安全設計特性阻止列車運轉，並非人員於日常運作時使用之方式，且事故前臺中捷運並未施予車站保全人員該項系統知識訓練，亦未有相關標準作業程序，故難以要求人員於事故當天利用該方式阻止列車離站。
7. 臺中捷運行控中心自動列車監視監控及資料擷取系統告警檢視畫面之文字尺寸、文字/背景色彩對比與告警內容呈現，以及電力監控及資料擷取系統告警檢視畫面之各級告警比例等，宜考量良好顯示介面之設計原則或建議，以提升控制工程師對告警資訊之警覺，並降低處置時之認知負荷與反應時間。