調查階段

• 現場作業
• 事實資料蒐集
• 肇因與風險分析
• 報告審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 司機員於調車機接近「停車再開」標誌，且調車員司使用紅色號誌旗指示其停車時，司機員未依指示停車而持續朝停留車方向運轉。調車員司發現司機員未依指示停車時，因站立處無可停止調車機運轉之設備，僅能持續揮動號誌旗但卻未能及時喚起司機員注意而立即停車，最終調車機以時速12公里/小時速度撞及停留車。

與風險有關
• 1. 臺鐵調車號訊採用視覺警示，容易增加司機員視覺注意力之負擔，較難達成即時警示司機員之效果，若於緊急狀況下能利用聽覺警示較能確保在不同情況下達到警示效果。
  2. 臺鐵調車之標準作業程序未明訂調車員司於緊急狀況時，得利用行調無線電警示司機員停車，較難防止司機員未依指示停車而導致車輛衝撞之事故。
  3. 臺鐵未能即時修復或補設已毀損或傾倒之停車再開標誌，不利於調車員司及司機員判斷列車停車位置與所需煞車距離。
  4. 臺鐵花蓮機務段係採用關閉調車機之列車自動防護系統方式進行調車作業，致調車機運轉於花蓮站與花蓮機務段間，存在冒進險阻號誌與其他列車衝撞之風險。

其他
• 1. 臺鐵未落實檢查與維護調車機已故障之行車監視系統，不利使用該影像紀錄協助釐清事故肇因。
  2. 臺鐵於短期內連續發生數起調車安全事件，多肇因於人員未依規定執行標準作業程序。
  3. 本次事故可排除因天氣導致視線不良、人員資格不符或使用酒精及調車機功能異常等因素。

改善建議

致國營臺灣鐵路股份有限公司
1. 評估增加調車員司於緊急狀況下有效警示司機員或其他可使調車機立即停止運轉之方式。
2. 修復或補設已毀損或傾倒之停車再開標誌。
3. 重新評估花蓮機務段採用調車機關閉列車自動防護系統方式進行調車作業之安全性與適當性。

致交通部鐵道局
1. 本於監理機關權責就本案致國營臺灣鐵路股份有限公司有關「修復或補設已毀損或傾倒之停車再開標誌」之安全改善建議，納入定期或不定期檢查項目。