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事故調查作業流程


資料發布日期 108-07-29
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認識運安會

運安會是隸屬於行政院之獨立三級機關,主責公正調查重大運輸事故,改善運輸安全,依法獨立行使調查職權。調查範圍之運輸工具(以下簡稱運具),係指民用與公務航空器、超輕型載具、遙控無人機、民用與公務船舶、鐵路系統與大眾捷運系統之車輛及行駛於道路之汽車。
運安會依據調查發現提出改善建議,以期提升運輸安全。運安會執行之運輸事故調查其目的在於提升我國整體運輸系統安全,並非追究造成事故發生之個人或特定單位之責任;調查結果亦不能作為司法判決有罪的唯一依據。
運安會執行之運輸事故調查程序,主要依據包括:國際規範,如國際民航公約第13號附約、國際海事組織海事調查章程(IMO Resolution MSC 255(84)),以及我國相關法規,如運輸事故調查法、交通部監理機關頒布之法規等。

運安會的事故調查流程

運安會的事故調查流程可分為五個階段:通報處理、現場作業、事實資料收集與確認、可能肇因及風險分析、調查報告草案審核,以下分別就各階段敘述。

通報處理階段

本會設每日24小時待命之值日官,當接獲事故通報,並由相關調查模組負責人確認為運輸事故後,由輪值主任調查官(investigator in-charge, IIC)負責主導並組成先遣小組趕赴現場;如第一時間無法明確判定是否為事故,則於小組收集有關事證後,由相關調查模組召開事故認定會議,依據運輸事故調查法,並參考國際法規條文認定之。

現場作業階段

當運輸事故成案後,主任調查官將視事故嚴重程度,組成不同規模之專案調查小組前往事故現場進行現場蒐證,以保全並優先蒐集容易消失之證物,如事故過程中運具在地面上所留下之胎痕及軌跡、蒐集散落的證物並記錄其地點、組員酒測及人員訪談等。此外,當疑似飛航事故發生時,依據本會標準作業程序,航空器操作人需主動將飛航紀錄器斷電,以保全重要調查證據。
專案調查小組採取專業分組,如運具操作、運具維修、飛航服務、紀錄器及人為因素等,均由本會調查員擔任召集人,並邀請相關機關(構)如監理機關、操作人、場站管理人、運具設計/製造國調查單位及專業顧問等加入調查團隊為分組成員。

現場作業階段

事實資料收集與確認階段

事實資料包括各樣人/物證,如訪談紀錄、運具資料、結構或裝備損壞情況、現場量測資料及紀錄器(如飛機黑盒子)資料等。因調查需要所進行之各項模擬、測試、研究等資料也屬事實資料的一部分。各專案分組在事實資料蒐集階段必須完成該專案分組之事實資料報告,由主任調查官整合為該運輸事故之事實資料報告。此報告必須經各前述參與調查單位共同確認後方可對外公布。

可能肇因及風險分析階段

本會專案調查小組成員在事實資料報告確認後,將進行肇因鑑定及風險分析,並完成調查報告草案。主任調查官視需要得邀請各參與調查單位召開分析結果討論會,聽取各方對調查報告草案之意見,必要時修訂之。
對於任何可識別之安全風險,運安會將在調查過程中與相關機關(構)隨時合作,適時研擬改正措施。

調查報告草案審核階段

調查報告草案經運安會委員會初審通過後,各有關機關(構)將有30天至60天審閱期,並可提出調查報告草案的修訂意見。修訂後的調查報告草案,再次經委員會議審核修訂通過後,會再次送交有關機關(構)。對於委員會議審核後之草案,有關機關(構)在收到複審的報告草案15日內,可提出書面申請至委員會議陳述意見,委員會議審核決定是否接受該陳述意見,並交付主任調查官修訂以完成最終之調查報告後對外公布。

通報流程

最後異動時間 108-08-28
點閱次數 635次