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ASC-ASR-11-05-008


資料發布日期 103-09-18
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事故名稱 中華航空公司 CI 5233 班機 B747-400F 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18723 於美國安克拉治國際機場跑道起飛階段機腹觸地事故
改善建議編號 ASC-ASR-11-05-008
受建議單位 中華航空公司
改善建議狀態 非本國政府機關,由其相關主管機關督導
改善建議內容

強化駕駛員有關溝通協調、交互檢查、決策制定、疲勞因應及狀況警覺等之組員資源管理相關訓練。

回覆往來紀錄

華航回應:
華航已立即採行之改善措施包括:
(1) 立即編制Airmanship加強訓練教材,並於2010年7月1日起對全體飛航組員施訓, 課程內容置重點於:溝通協調-以share Mental Model論述模型強化組員心智共享之正確認知與技巧決策制定-重新以TEM Model將本事件發生經break down,並強調明顯證據未出現,不明狀況未排除前必須喊停,而非貿然前進。狀況警覺-以Swiss Cheese Model解析事件發生過程中各步驟即使未能察覺錯誤,最後結果之合理性仍應以Common sense及Genera Knowledge再行檢視。

(2) 事發後立即以Human Factor角度建議Load Sheet中關鍵性重要資訊應以不明格式呈現及突顯,以減低判讀錯誤機率並提升交互檢查正確度。從系統面降低風險。該建議已立即獲得同意並施行至今。

(3) 利用PT-LOFT Scenario設計確認組員資料輸入及交互檢流程皆符合SOP要求。

(4) 疲勞因應之相關訓練原已包含於CRM訓練中Workload Management單元,於初、複訓中皆反覆提供,本事件發生原因中疲勞雖為一合理懷疑,然以華航派遣規範檢視,並不能導引出疲勞為直接肇因。雖然如此,未來組員CRM訓練中,仍將持續規劃Workload / Fatigue Management相關內容。

 

飛安會意見:接受。

最後異動時間 111-12-07
點閱次數 717次
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