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ASC-ASR-16-06-007


資料發布日期 105-12-19
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事故名稱 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河
改善建議編號 ASC-ASR-16-06-007
受建議單位 交通部民用航空局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

實施一套高度健全之監理程序,以確保航空公司能及時且有效地執行因應事故調查、稽核及檢查作業所提出之改善措施。

回覆往來紀錄

105/10/12交航(一)字第1058100173號

  1. 承前項之說明,現行航空安全監理制度係民航局根據國際民航組織之標準(Doc.9734)所建立,未來亦將持續保持與國際接軌,以確保維持國際飛安評鑑(International Aviation Safety Assessment ,IASA)第一級水準,以及達到SSP所訂安全目標。
  2. 有關「確保航空公司能及時且有效地執行因應事故調查、稽核及檢查作業所提出之應改善事項」乙節,分別就前述3個面向之實務作法說明如下:
  • 事故調查報告飛安改善建議辦理:

「飛航事故調查法」訂有「政府有關機關收到飛航事故調查報告後九十日內應向行政院提出處理報告,並副知飛安會。」之規定,根據該規定,本部暨民航局對於所有飛航事故調查報告中對本部暨該局所提飛安改善建議,均應於期限內將辦理情形以「分項執行計畫列管項目執行情形」陳報鈞院,並副知飛航安全調查委員會,後續並依鈞院審核後之指示辦理。

  • 航空公司接受內、外部稽核發現缺失之改善管理:

航空公司自我督察為其品質及安全保證之必要措施,「航空器飛航作業管理規則」第9條規定,航空公司必須建置安全管理系統,並具體規範系統之目標及相關人員責任,同規則第18條並訂有任命飛安主管,掌理飛安管理有關工作規定。在前揭品質及安全保證規定下,公司必須訂定年度自我督察計畫,並透過對稽核結果及報告系統資料之統計、分析得到飛安資訊,並採取必要之風險管理措施。另國籍前6大航空公司均與國際航空運輸協會(International Air Transport Association,IATA)合作,由該機構執行國際航空運輸協會運行安全審計認證(IATA Operational Safety Audit,IOSA)之年度稽核,對於IOSA顯示風險管理能力須提升之公司,民航局將專案檢視有關安全問題及輔導提升安全管理能力。

  • 民航局查核發現缺失開具檢查報告之列管:

民航局對於檢查員查核發現之缺失,除於飛航安全作業管理系統(Flight Safety Management Information System,FSMIS)建檔列管外,另以局函檢附檢查報告通知受檢業者限期改善,並於複檢接受後始結案。

飛安會意見:建議列管。
 說明如下:

  1. 承前項飛安改善建議,本會建議民航局於建置一完善之監理措施,以確保能及時並有效地識別與改善航空公司安全缺失後,應有一健全之監理程序,以確保航空公司能及時且有效地執行各項提升飛安之改善措施。
  2. 檢視民航局所回覆之具體工作內容,乃重申本會之飛安改善建議追蹤列管程序、以及民航局對業者自我督察與品保之要求,未見民航局內部因應事故/件調查、稽核及檢查作業所提出改善措施後續之具體監理作業程序與內部控制機制,以及有效運作之佐證資料。建議民航局後續能提供前述相關資料,以做為解除列管之參考。

 

 

106/07/18交航(一)字第1068100170號

        1.承前項之說明,現行航空安全監理制度係民航局根據國際民航組織之標準                        (Doc.9734)所建立,未來亦將持續保持與國際接軌,以確保維持國際飛安評鑑                  (International Aviation Safety Assessment ,IASA)第一級水準,以及達到                SSP所訂安全目標。

      2.有關「確保航空公司能及時且有效地執行因應事故調查、稽核及檢查作業所提出之應           改善事項」乙節,分別就前述3個面向之實務作法說明如下:

      • 事故調查報告飛安改善建議辦理:

      「飛航事故調查法」訂有「政府有關機關收到飛航事故調查報告後九十日內應向行政院提出處理報告,並副知飛安會。」之規定,根據該規定,本部暨民航局對於所有飛航事故調查報告中對本部暨該局所提飛安改善建議,均應於期限內將辦理情形以「分項執行計畫列管項目執行情形」陳報鈞院,並副知飛航安全調查委員會,後續並依鈞院審核後之指示辦理。

      • 航空公司接受內、外部稽核發現缺失之改善管理:

      航空公司自我督察為其品質及安全保證之必要措施,「航空器飛航作業管理規則」第9條規定,航空公司必須建置安全管理系統,並具體規範系統之目標及相關人員責任,同規則第18條並訂有任命飛安主管,掌理飛安管理有關工作規定。在前揭品質及安全保證規定下,公司必須訂定年度自我督察計畫,並透過對稽核結果及報告系統資料之統計、分析得到飛安資訊,並採取必要之風險管理措施。另國籍前6大航空公司均與國際航空運輸協會(International Air Transport Association,IATA)合作,由該機構執行國際航空運輸協會運行安全審計認證(IATA Operational Safety Audit,IOSA)之年度稽核,對於IOSA顯示風險管理能力須提升之公司,民航局將專案檢視有關安全問題及輔導提升安全管理能力。

      • 民航局查核發現缺失開具檢查報告之列管:

      民航局對於檢查員查核發現之缺失,除於飛航安全作業管理系統(Flight Safety Management Information System,FSMIS)建檔列管外,另以局函檢附檢查報告通知受檢業者限期改善,並於複檢接受後始結案。

           3.民航局對於飛航事故調查報告中對國籍航空公司所提之飛安改善建議,事涉飛                   安監理法規規定者,於業者回復飛安會之改善措施報局備查時,必須進行文件審                 查或視需要執行實地檢查,確認已完成改善。有關民航局飛安監理查核所發現之                 缺失,檢查員必須於該局安全管理資訊系統填寫報告,經過各級督導審核後,                   另函送業者限期改善;業者回復之改善情形,亦必須經檢查員確認,相關督導人                 員核定後始能結案,前述作業流程訂於「航空安全檢查及飛航測試管理規定」。

 

飛安會意見:建議解除列管

 

最後異動時間 109-01-09
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