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ASC-ASR-17-04-005


資料發布日期 106-09-15
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事故名稱 內政部空中勤務總隊 空中巴士直昇機 AS365 N3 型機 編號 NA-107 於新北市石門區外海執行人員吊掛時墜海
改善建議編號 ASC-ASR-17-04-005
受建議單位 內政部空中勤務總隊
改善建議狀態 結案
改善建議內容

強化程序中有關炸斷鋼索之情境、原則、時機及權責人員之內容,並落實於訓練,俾利人員於緊急狀況時有所依循應變。

回覆往來紀錄

106/06/22台內空勤字第1060860059號

有關飛行員「吊掛操作時發生緊急狀況」處置程序如下:
1.吊掛操作時若發生尾旋翼失效,是屬於立即處置的緊急狀
  況,是否釋放吊掛依當時作業環境(山區或海上)由機長與機
  工長共同斷然決定,每個吊掛作業環境及時空均不逕相同。
2.各機種依原廠頒定「尾旋翼失效緊急程序」操作為主,並
  參考空勤總隊航務管理手冊(第九版)任務作業程序為輔,俾
  利機組員靈活運用各項手冊,執行各項救援任務。
【辦理情形】
1.要求飛行員於飛行前完成分組提示、安全規定及緊急狀況
  處置程序,發揮組員資源管理。
2.若須於吊掛時緊急炸斷鋼索,由後艙之機工長斷然處置,並
  回報機長。

 

飛安會意見:請檢視CMM及手冊中現行不同訓練教範中有關飛行員及機工長炸斷鋼索之程序,並依情境時機規範原則性權責人員。(參閱第1.15.3.2及2.5.2內容,不同程序及教範)

 

106/08/21台內空勤字第1060860077號


有關飛行員「吊掛操作時發生緊急狀況」處置程序如下:
1.吊掛操作時若發生尾旋翼失效,是屬於立即處置的緊急狀
  況,是否釋放吊掛依當時作業環境(山區或海上)由機長與機
  工長共同斷然決定,每個吊掛作業環境及時空均不逕相同。
2.各機種依原廠頒定「尾旋翼失效緊急程序」操作為主,並
  參考空勤總隊航務管理手冊(第九版)任務作業程序為輔,俾
  利機組員靈活運用各項手冊,執行各項救援任務。
【辦理情形】
1.要求飛行員於飛行前完成分組提示、安全規定及緊急狀況
  處置程序,發揮組員資源管理。
2.若須於吊掛時緊急炸斷鋼索,由後艙之機工長斷然處置,並
  回報機長。
3.參考AS-365N機隊相關教案「AS-365N飛機指揮術語」及
  「AS-365N3人員吊掛救生訓練」,內容敘明吊掛操作限制、
  緊急處置程序及後艙指揮程序等作業規定。

 

飛安會意見:建議列管。

整合各項規範及程序,並納入此案情境,俟完成後解除列管。

 

107/07/05空勤安字第1071000109號

 

有關飛行員「吊掛操作時發生緊急狀況」處置程序如下:
1.吊掛操作時若發生尾旋翼失效,是屬於立即處置的緊
  急狀況,是否釋放吊掛依當時作業環境(山區或海上)
  由機長與機工長共同斷然決定,每個吊掛作業環境及
  時空均不逕相同。
2.各機種依原廠頒定「尾旋翼失效緊急程序」操作為
  主,並參考空勤總隊航務管理手冊(第九版)任務作業
  程序為輔,俾利機組員靈活運用各項手冊,執行各項
  救援任務。

【辦理情形】
1.空勤總隊於該機發生飛航事故後,即依飛安改善建
  議事項,加強訓練所屬空勤機組員,有關「切斷救護
  吊掛鋼索」處置程序。
2.經強化訓練後,空勤總隊黑鷹直升機隊,於106年
  間執行海上救護吊掛訓練期間,後艙組員於面臨不同
  情境時,即按程序處置,切斷鋼索有5條之數,顯見
  空勤機組員對本項訓練已見成效。
3.今(107)年5月上旬,空勤總隊委請專案服務團隊
  聘請國外顧問,就海上搜救實務經驗及程序實施研
  討,有關救護吊掛鋼索切斷時機,納入AS-365N型機
  訓練教範檢討辦理。
4.對於「尾旋翼失效緊急程序」緊急操作程序複習,
  空勤總隊各直升機隊,配合每日任務提示時機,依
  原廠教範研讀進度,由提示人員實施宣達,單位飛
  航教師及主管實施補充說明,以精進機組員本職學能。

 

 

 

飛安會意見:建議解除列管。

 

最後異動時間 106-09-15
點閱次數 880次
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