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TTSB-ASR-21-11-004


資料發布日期 110-11-30
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事故名稱 中華航空公司CI922航班重大飛航事故
改善建議編號 TTSB-ASR-21-11-004
受建議單位 交通部民用航空局
飛安改善建議狀態 結案
改善建議內容

督導中華航空發動機工廠之發動機組裝過程,若組裝因故偏離有效版本之程序須使用原廠接受或提供之替代方案時,應充分於工單上反映替代方案所述之文件及程序;並督導中華航空檢視 /評估發動機工廠維修所需特殊工具之取得流程與時程管控。另督導該公司重新檢視及評估發動機工廠組裝工單有關類似本案4R定子氣/油封安裝工作,若未被正確執行,可能造成的失效會危及飛機的安全操作,列為維護重點項目。

回覆往來紀錄

111/3/21交航(一)字第1118100063號

本案已於111年1月督導中華航空公司維修廠完成下列項目:
1. 修訂品質程序QP08MH005「發修部技術文件(修護手冊及技術通報)管制及工作程序單制定作業辦法」,新增第5.5.1.1節「工程師取得製造廠家偏離手冊之替代方案時(如SR, EA...等),要將替代方案消化後轉成EO/EON/Ad-hoc才能交工作人員執行,所有替代方案內提及要求量測的數據必須在工單上明確留下紀錄欄位供工作人員填寫」;經民航局派員檢查程序修訂後之工作宣導與實際執行案例,均符合作業程序。
2. 修訂品質程序QP08MH005「發修部技術文件(修護手冊及技術通報)管制及工作程序單制定作業辦法」,修正第5.5.2.4節為「工具裝備出現新增或更改,須整理出工具裝備變更清單,製作成分辦表,由單位組長於部務會議中提報直至項目完成。」;經民航局派員檢查程序修訂後之實際執行案例,符合作業程序。
3. 重新檢視及評估發動機組裝工單,並已將類似風險項目3R/4R/5R/6R定子氣/油封組裝過程增加為獨立檢驗項目及完成工單修訂;執行獨立檢驗項目之工作與檢驗人員資格條件,應符合維修廠手冊第4.3節之規定。另修訂品質程序QP08M9047「發動機修理與翻修之檢驗作業程序」,於第5.3.3.節有關獨立檢驗項目指引中,明確規範工作項目未正確完成或使用不正確的零件或材料可能導致直接危及飛機/發動機安全操作的故障或缺陷時,應訂定為獨立檢驗項目;經民航局派員檢查程序修訂後之實際執行案例,符合作業程序。

 

運安會意見: 接受,建請結案。

依CI922案所關切之安全議題、改善建議及左列具體工作內容說明如下:
1. 有關原始工單若因替代方案可能產生之延伸程序未在工單上之問題,民航局已於今年1月督導華航完成相關之品質程序,以解決該問題。
2. 有關手冊需新增購特殊工具才能完成之程序,取得該特殊工具之管道與時程之管控,華航亦已新增程序進行積極管控所需之新增工具或裝備,以利現場施工。
3. 有關類似4R氣/油封若未被適當安裝及檢查會嚴重影響安全操作的工項,華航已重新檢視類似的工單,並列為獨立檢驗項目,以確保類似工項被妥當施工。

最後異動時間 111-04-07
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