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TTSB-ASR-22-08-003


資料發布日期 111-08-30
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事故名稱 立榮航空B7-9091航班重大飛航事故
改善建議編號 TTSB-ASR-22-08-003
受建議單位 交通部民用航空局
飛安改善建議狀態 列管中
改善建議內容

督導立榮航空公司強化下列安全監控機制及效能:

  • 識別並防範飛航組員偏離標準作業程序之行為,要求監控駕駛員確實達成組員合作、提醒及糾正之功能。
  • 檢視並強化可控飛行撞地(CFIT)事故風險管控及預防措施,包括危害識別與風險評估、安全績效指標與目標訂定、飛航組員風險意識提升等,以降低飛航作業風險。
回覆往來紀錄

111/11/23交航(一)字第1118100254號函提送改善建議分項執行計畫

民航局除加強立榮航空公司(下稱立榮)之模擬機及實機查核,以識別並防範飛航組員偏離標準作業程序之行為,並已於110年5月14日召開旨揭飛航事故檢討會議,要求立榮執行下列改善作為:

  1. 有關「識別並防範飛航組員偏離標準作業程序之行為,要求監控駕駛員確實達成組員合作、提醒及糾正之功能。」,立榮改善措施如下:
  • 實施加強標準化訓練(增加學科課程及模擬機訓練),檢視飛航操作標準作業程序及組員間合作、提醒及糾正之功能,以符合標準。
  • 全機隊不定期至線上查核,檢視飛航操作是否符合標準。
  • 修訂各項操作程序之相關手冊,並列入年度複訓之考核重點:

A.修訂航行輔助手冊:增加提醒全體航員注意南竿機場包括地理位置、機場環境(ex.地障、窄短跑道)及天候狀況(ex.低雲、霧霾)對航機操作的影響,並強調情境察覺(Situational Awareness)及重飛決心的重要性。

B.修訂訓練程序手冊:於年度複訓增加執飛駕駛員及監控駕駛員航路監控技巧及組員間相互支援能力。對於情境察覺、低空進場失去目視參考、重飛決心等科目之持續加強。

  • 針對南竿機場,要求公告周知飛航組員:

A.注意低雲幕高度及低能見度等天候之影響。

B.注意執飛駕駛員及監控駕駛員之職責、保持穩定進場及目視參考之重要性。

C.注意南竿機場地理位置、機場環境及天候狀況對航機操作的影響,強調情境察覺及重飛決心的重要性。

  1. 有關「檢視並強化可控飛行撞地(CFIT)事故風險管控及預防措施,包括危害識別與風險評估、安全績效指標與目標訂定、飛航組員風險意識提升等,以降低飛航作業風險」,立榮改善措施如下:
  • 危害識別與風險評估:要求立榮以安全管理系統(SMS)機制,評估在非精確性進場時,最晚解除自動駕駛高度之時機。經評估後,修訂航務手冊及飛航組員訓練手冊,將最晚解除時機訂為下降到達最低下降高度(下稱MDA)時。
  • 安全績效指標與目標訂定:要求立榮在飛航操作品保系統(Flight Operation Quality Assurance, FOQA)作業增列下列兩項監控項目,並於每季提報監控結果:

A.解除自動駕駛之高度。

B.非精確性進場時,在MDA高度以下之垂直高度偏離狀況。

  • 飛航組員風險意識提升: 要求立榮實施專案計畫(Safety Partnership Program,SPP),藉由模擬機及實機觀摩來檢視全機隊的各項作業程序、教學品質及座艙操作紀律,進而協助機隊提升操作品質及安全裕度。
  1. 提升航機航電系統至1版及垂直導航功能,全機隊14架航機至111年10月底止已完成7架,餘7架預計於同年12月31日全數執行完畢。

前開要求立榮之改善措施,民航局密切檢視該公司執行情形,並已於111年10月18日召開會議檢討執行情形,除有關機隊航電系統至3.1版及垂直導航功能一節預計於111年12月31日完成,餘均已全數執行完畢。

運安會意見: 建議列管至具體工作內容全數執行完成。

最後異動時間 111-12-15
點閱次數 242次
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