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復興航空公司 GE791 貨機 ATR-72 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22708 澎湖縣馬公市外海墜海


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事故類別
結冰(ICE)
發生時間
91-12-21
事故機型
ATR/ATR72
發生地點
機場外/澎湖馬公東南方12海浬

事故簡介

復興航空公司GE791貨機,機型ATR-72,登記號碼B-22708,於2002年12月21日,本地時間上午01: 05由中正國際機場起飛,目的地為澳門國際機場。該機於01:52,約在馬公西南27公里處,自台北區域管制中心雷達幕消失,航程時間47分鐘。該機累積 飛行時間為19,254 小時,落地次數為25,529次。該機飄浮之殘骸破片於當日下午在失事海域發現。 

調查發現

改善建議

    致復興航空公司
  1. 重新檢視對聯管中心作業手冊之管理程序,適時修訂以因應相關作業因素(環境)之變動。
  2. 要求駕駛員確認由簽派員獲得之天氣資料符合飛航需求。
  3. 檢討與改善駕駛員地面學科、飛航訓練及考驗之執行及管理,確保飛航組員皆能勝任其職務。
  4. 要求駕駛員於遭遇不正常及緊急情況時,確實使用檢查表執行檢查程序。
  5. 加強ATR型機駕駛員對「嚴重積冰」狀況警覺、徵兆觀察、提示與分工、緊急處置及不正常姿態改正等之訓練與考驗。
  6. 重新檢視「飛航組員報告」相關規定及程序。
  7. 評估淘汰現有磁帶式飛航資料紀錄器,換裝為固態式飛航資料紀錄器之可行性,以利事故飛航資料紀錄器之解讀。
    致ATR型機製造公司
  1. 研究將相關手冊中,遭遇嚴重積冰之處置程序改為記憶項目。
  2. 對ATR型機相關手冊中,與「嚴重積冰」相關之章節加註「警告」以警惕駕駛員。
  3. 積極研發先進積冰偵測系統,以增進駕駛員對於積冰情況及其嚴重程度之瞭解與警覺,降低航空器在嚴重積冰情況中飛航之危害。評估新增一警告系統,以警告駕駛員在自動駕駛情形下,遭遇積冰未保持應有速度之潛在危險。積極支持與從事類似智慧型積冰偵測系統(Smart Icing System)之研究,以降低嚴重積冰之危害事故。
    致法國民用航空局
  1. 積極研發先進積冰偵測系統,以增進駕駛員對於積冰情況及其嚴重程度之瞭解與警覺,降低航空器在嚴重積冰情況中飛航之危害。評估新增一警告系統,以警告駕駛員在自動駕駛情形下,遭遇積冰未保持應有速度之潛在危險。積極支持與從事類似智慧型積冰偵測系統(Smart Icing System)之研究,以降低嚴重積冰之危害事故。
    致交通部民用航空局
  1. 除國際民航組織規定外,參考香港天文台及東京航空氣象服務中心對於顯著天氣預測圖做法,在結冰高度以上,有可能存在過冷之非積雨雲,標示中度積冰之圖示,增加駕駛員狀況警覺。
  2. 重新檢視復興對駕駛員之訓練,期能有效執行職務。
  3. 評估國內民用航空器淘汰磁帶式飛航資料紀錄器,換裝為固態式飛航資料紀錄器之可行性,以利事故飛航資料紀錄器之解讀。
  4. 持續審視及評估有關結冰偵測系統相關之民航通告(Advisory Circular)與適航指令(Airworthiness Directive)。

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