復興航空公司 GE543 班機 A321-131 型機國籍標誌及登記號碼 B-22603 於臺南機場落地滾行中撞擊施工車輛-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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復興航空公司 GE543 班機 A321-131 型機國籍標誌及登記號碼 B-22603 於臺南機場落地滾行中撞擊施工車輛

事故類別

跑道入侵 (RI)

發生時間

92-03-21

事故機型

Airbus/A321-131

發生地點

臺南航空站/台南機場

事故簡介

復興航空公司GE543客機，機型空中巴士A321，登記號碼B-22603，於2003年3月21日，本地時間下午22： 35（1435UTC）降落台南機場時，撞及36R跑道上施工之工程車。機上計有正副駕駛2人，客艙組員4人及乘客169人均安，工程車駕駛受傷送醫。飛機左起落架、左輪艙門、左內側後緣襟翼及左後方機身受損。　

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 本事故施工前由空軍台南基地及民航局召集多次協調會,惟對部分安全管制事項未妥適規劃且多項會議決議未落實執行。
2. 事故當日,G543班機之預計落地時間為2234時,超過協議書規定之允許民用航空器飛航時段2230時,仍申請並獲得許可該機落地。
3. 空軍監工未向飛管室值班人員確認航空器動態,即與施工人員進入操作區,飛管室管制程序未落實執行。
4. 空軍監工及施工人員進入跑道前,跑道邊燈係在開啟狀態,因認為係如前兩日在進行燈光測試,未向塔台確認是否有航空器起降而進入運作中跑道。
5. 進入跑道前,無人向塔台申請許可。進入操作區前向塔台申請許可之程序未落實執行。
6. 塔台人員因未獲知且未發現施工車輛進入操作區,允許GE543班機落地,以致航空器於跑道上撞擊施工車輛。

與風險有關

1. 民航局與空軍台南基地於歷次協調會議中,均未整清雙方對機場施工安全規定中「機場管理單位」之歸屬,亦未完整分派「機場管理單位」所應執行之職責。
2. 民航局與空軍台南基地未於協調會中釐清雙方對夜間施工時,空軍監工及台南航空站人員職掌之認知差異。
3. 監造商未依據協調會會議結論,協調民航局發布36右跑道胎屑清除及裂接縫處理作業時間及範圍之飛航公告。
4. 協調會所擬定施工人員可進場時間未能避開協議書之民用航空器飛航時段或確認當日最后一班定期航班已完成進離場程序。
5. 事故當日承包商及監造商之現場人員未確實通報夜間施工之訊息。承包商於2155時直接通報空軍監工要進行夜間施工,而必須掌握航空器動態之台南航空站航務組及空軍台南基地作戰組均未獲告知。協調會所律定之夜間施工通報流程失效。
6. 空軍台南基地未有效宣達協調會決議之施工通報流程,致監工人員未察覺承包商不符協調會決議之通報方式。
7. 長期以來承包商不符夜施工通報流程之作為,監造商未依職權主動予以糾正;監造商未確實通報台南航空站航務組,不符施工通報流程。
8. 夜間施工以來,台南航空站因人力調度及經費問題,未依據協調會決議派員带領施工人員至總值星室辦理換證作業。
9. 事故當日承包商未依據協調會決議執行勤前教育,亦未建立每日執行勤前教育之機制。
10. 承包商於事故當日未執行車輛安全裝備檢查;被撞擊之施工車輛未裝設車頂警示燈;降低塔台人員及航空器駕駛員發現施工車輛之機率。
11. 空軍監工與飛管室人員均未確實了解至飛管室報到之目的,顯示空軍台南基地有關飛管室報到程序之教育訓練不足。
12. 民航局及空軍台南基地對施工人員進入場面前,究竟誰應向塔台申請許可之認知不同。
13. 協調會決議未確實納入「進入操作區前向塔台申請許可」之任務指派。
14. 事故當日承包商未依據協調會決議提供無線電對講機給空軍監工、飛管室及航務組,空軍台南基地與台南航空站人員亦未質疑。
15. 承包商、監造商、空軍台南基地及台南航空站均未將協調會中有關承包商須提供無線電對講機之決議有效傳達至現場作業人員。
16. 事故當日施工車輛之駕駛員於跑道上停車時,皆下車進行施工作業,不符合機場施工安全規定。
17. 承包商人員攜帶無作用之無線電對講機,致發現事故航空器即將落地時,無法立即通知跑道上之空軍監工、施工及塔台人員。
18. 施工人員未曾接受任何有關無線電術語與通聯程序之訓練,降低緊急狀況時通聯之效率。
19. 承包商未規劃本次事故發生時正在進行之「既有道面清洗及裂接縫處理」施工前教育訓練計盡。
20. 承包商每月執行之「安衛教育訓練會議」,未確實依據安全衛生計畫由全體員工參與,亦未就前次會議之決議進行檢討及改進。
21. 監造商對其現場人員未規劃有關機場施工安全之教育訓練。
22. 空軍台南基地之例行訓練及針對該工程所作之口頭說明,未能使空軍監工確實明瞭其職權及應注意之安全事項。
23. 未有任何單位依據機場施工安全規定之内容,為施工人員規劃車輛作業管制、無線電對講機使用程序及安全駕駛等相關訓練。
24. 民航局未建立教育與考核承包商與監造商人員熟悉「機場施工安全規定」之機制。
25. 承包商未訂定「機場施工安全規定」所要求之安全防護計劃,並據以自我督導。
26. 承包商之自主督導機制與項目未完整納入相關單位之安全規定及協調會決議,並據以執行,影響其自主督導機制之成效。
27. 監造商於事故前未依據「機場施工安全規定」協調會決議及工程契約等所規範之安全規定,擬訂明確之監造督導事項及檢查表,並據以執行,影響監督機制之成效。
28. 本工程之夜間施工部份,民航局或台南航空站未派員至現場督導。
29. 空軍台南基地對空軍監工之督導不週,未及時發現空軍監工不明瞭其本身之職責及機場施工時所需之安全相關知識。

其他

1. 與事故相關之飛航組員及管制員均持有適當證照。
2. 未顯示飛航組員及管制員曾受醫藥、行為或生理之因素,影響其失事當天服勤時之表現。
3. 未發現飛航組員及管制員之執勤時間、休息時間及非執勤時之活動等,影響其失事當天之工作表現。
4. 本會無法確定事故時閃避至跑道邊之兩輛工程車於跑道上行駛及停止時是否開啟車頂警示燈。然即使車輛行駛時有開啟車頂警示燈及車頭燈,因車輛進入跑道至事故發生之間時間短暫,塔台管制員亦不易及時發現該兩輛車。
5. 事故當時,GE543班機之兩位駕駛員落地前無法目視跑道上未裝警示燈的工程車,且因其與航空器同方向,即便有車頭燈光亦不易察覺;而閃避至跑道邊之另兩輛工程車,因係在靜止狀態,其燈光可能混於跑道燈中而不易識別,加上駕駛員必需注意航空器的高度、速度並同時操控航空器,故兩位駕駛員皆未發現當時跑道上有異物。
6. 空軍監工及承包商於事故當日未遵守協調會決議所規劃之接送地點。
7. 承包商自動檢查表之檢查項目未納入「機場施工安全規定」中規範之安全裝備,如:警示燈、旗幟及無線電對講機等。
8. 協調會決議所律定之進場路線未被遵循已久。協調會律定之管制機制無法有效確定施工人員是否依規劃之進場路線行駛。
9. 協調會規劃之進離場路線雖函令至空軍台南基地設施中隊,惟該命令並未確實傳達至基層監工人員。
10. 事故當日,施工車輛駕駛員均未具備機場駕駛許可證。承包商人員亦不清楚須提出申請。
11. 該工程之施工機具多數未依規定之建議塗装。
12. 復興航空之「安全醫緊急狀況應變手冊」程序中,無預警狀況處理之評估及判斷週遭環境以及不需撤離之緊急狀況發生時之評估撤離,未涵蓋執行要點、指導原則及相關訓練。