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內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床


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事故類別
發動機系統/組件故障或失效(Powerplant)(SCF-PP)
發生時間
97-01-19
事故機型
Bell Helicopter/UH-1H
發生地點
機場外/臺東豐年機場西北方18浬延平鄉山區

事故簡介

事故當日機組員及特搜人員共5員,任務為至豐年機場西北方18海浬,延平山區(目標點N22 57 29.1 E120 53 22.1)實施山難搜救人員物資運補作業。第一次運補作業以NA-506執行,因油料不足第二次以後即以NA-508進行運補作業。第二次運補於早上 0820起飛,0848抵目標區落地後立即返航,0913返抵豐年機場繼續進行第三次運補,0942再次抵目標區落地後前往舊部落搜尋山難人員,但未尋獲 山難人員,0956落地讓當地搜救人員下機後,NA-508即起飛返航。


於返航起飛過程中,高度約300呎,主警告燈亮,低轉速警告聲響(未發現任何caution燈號亮起) ,RPM及扭力指示同時下降,操作油門無作用,即立刻尋找迫降地點 ,直升機迫降於河床上,二主旋翼彎折受損,傳動軸斷裂,齒輪箱移位。機上人員5人均安。 

調查發現

    與可能肇因有關
  • 此類調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括:不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。

    1. 發動機進廠修理或翻修時錯誤安装之固定銷,在高震動之操作環境下松脱,使N2驅動齒輪組件脱離N驅動鏈,造成超速調速系統失效。
    2. 駕駛員未能判斷當時所發生之緊急情況為超速調速系統失效及其可能造成之發動機超速,且當時離地高度低,因而未按發動機超速緊急操作程序操作,而立刻執行緊急落地程序。
    3. UH-1H操作者手冊未提供駕駛員完整之資訊以判斷N2驅動鏈脱離造成之發動機超速。
    4. 駕駛員未能獲得發動機製造廠編號O153-01R1之操作資訊信函及類似相開之訓練。
    5. 在狹隘之山谷與大都為岩石河床之上空,直升機於剛起飛離地高度300呎與速度約60浬時情況下,此時遭遇發動機超速調速系統失效,單發動機之UH-1H型機乃相當緊急之情況,在崎嶇不平岩石河床上尋找迫降地點相當不易。駕駛員當時所選擇之迫降場地雖相較於附近其他河床平坦,但地勢向右傾斜,且其右側有高起約1公尺之河床,直升機落地後主旋翼撞擊右側河床造成航空器之實質損害。

    與風險有關
  • 此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素,包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之安全缺失等,以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。

    1. 發動機製造廠所發出編號053-01l之操作資訊信函未存於亞航交予空勤總隊之技術文件中2005年亞航與空勤總隊商維合約規範亞航應提供之「所有技術文件』應包括該操作資訊。亞航雖已陸續提供更新之美軍UH-1H操作手册(C19版及C20版),然該手冊亦未能涵蓋上述信函内容。
    2. 對發動機製造廠提供有開N2驅動鏈脱離之辨識及因應措施之資訊(0153-01R1),UH-1H操作者手冊(TM55-1520-210-10)未及時更新有開之内容。
    3. 空勤總隊UH-1H直升機檢查手冊之緊急程序『巡航時N2調速器轉速喪失』其意涵不明確,在遭遇本案狀況(亦包含N調速器轉速喪失)時,按其操作步驟則具風險。
    4. 空勤總隊沿用參考我陸軍UH-1操作手冊,其中有關緊急操作程序其「Immediate Action Emergency Steps』之編輯内容,無法完整表達原美軍UH-1H操作者手冊之原意。
    5. 空勤總隊UH-1H型機之修護作業並存有軍、民兩套維修系統。
    6. 本案駕駛員之狀況警覺不足。

    其他
  • 此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切,且見於國際調查報告之標准格式中,以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。

    1. 無證據顯示本次事故與人員生理、心理、藥物及酒精有開。
    2. 該機載重平衡在限制範圍内。
    3. 事故時直升機除超速調速系統失效及燃油關斷辦關斷功能可能失效外,其他系統狀況正常;但此關斷辦之失效與本案之超速調速系統失效無關。
    4. 紀錄顯示亞航發動機工廠未翻修該發動機及未執行N2驅動齒輪組件襯套部位之修護,該襯套固定銷修理工作排除亞航所為之可能。
    5. 軍方稱該發動機早期修護紀錄(含翻修紀錄)已逾保存期限業已銷毀,該襯套固定銷修理工作未能排除軍方所為之可能。
    6. 空勤總隊存在飛行員人力不足及運用之問題。
    7. 亞航當時向空消隊籌備處所提UH-1H型機發動機TBO延展至2,400小時之建議,乃針對相關定更定檢項目之TBO皆為2,400小時,並參考服務通報T53-L-13B-0001之TBO延展至2,400小時建議,惟缺乏具體之評估内容。

改善建議

    致內政部空中勤務總隊
  1. 檢視飛行員人力不足及人力調度之問題,以利任務派遣、人員訓練及飛安管理之...
  2. 加強駕駛員狀況警覺及專業訓練,以利緊急狀況之判斷與決心之下達。
  3. 參考發動機原廠服務通告編號T53-L-13B-0001,依實際操作環境...
  4. 檢視現有UH-1H型機軍/民並存維護系統之適當性,並研擬因應之對策。
  5. 重新審視緊急操作程序有關手冊之中文譯文及編排之正確性。
  6. 應管制及更新線上駕駛員參考使用之UH-1H直升機檢查手冊,並確認其正確...
  7. 應自行或委託維護UH-1H型機相關之技術文件,以提供駕駛員即期之資訊。
    致亞洲航空公司
  1. 依合約重新審視所有技術文件並提供空勤總隊使用。
  2. 檢視現有UH-1H型機軍/民並存維護系統之適當性,並研擬因應之對策。

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