日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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日本航空公司 JAL 653 班機 B767-300ER 型機日本國登記號碼 JA613J 桃園國際機場進場階段客艙冒煙起火

事故類別

起火/煙(非撞擊造成的)(F-NI)

發生時間

98-06-06

事故機型

BOEING/767-300ER

發生地點

桃園國際航空站/桃園機場降落階段

事故簡介

98年6月6日，日航JAL653班機，波音767-300ER，機上載有飛航組員2名、客艙組員9名、乘客33名由大阪起飛。該機約於20:20 時於桃園國際機場進場階段，高度約1,900呎附近，客艙組員聞到後段客艙異味後離座查看，發現乘客座椅冒煙並隨即引發火警。客艙組員立刻取出滅火器撲滅火源。飛航組員於繼續進場中，於20:22時向塔台宣告緊急狀況並通知近場台後，由塔台轉知消防隊並出動消防車及救護車，於跑道邊待命。該機於 20：24時安全落地，人機均安。調查發現該座椅乘客安全帶固定接點與座墊縫隙間有一打火機殘骸。

行政院飛航安全委員會依法進行調查本起飛航事故，並邀請交通部民用航空局及日本運輸安全委員會等代表，加入專案調查小組。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

此類調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括：不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。
1. 該機在 47C 座椅俯仰致動機構處，有不知何時遺落之一只藍焰型式打火機，於JAL 653 航班下降前，該座位乘客豎直椅背動作時，打火機在某特定角度及固定支撐點下，因座椅俯仰致動機構之螺帽擠壓點火裝置並持續壓住，該打火機點火後，其藍色火焰向後噴發，由內向外燒穿座椅椅套表布，部分火焰受椅套阻擋回燒打火機本身，致打火機塑膠材質部分燒熔，造成打火機剩餘燃劑（丁烷）一次被引燃，火焰快速消失，高度約 1.5 公尺，人員無傷害。

與風險有關

此類調查發現係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織與整體性之安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。
1. 該機導致客艙起火之打火機，符合當時個人隨身攜帶登機之規範，惟其受到一單一連續動作擠壓後，即能致動打火機之兩個操作裝置而點燃。
2. 該次起火，因受限於燃料量少，且無易燃物之環境下，於燃料用罄後未持續延燒，惟起火瞬間火焰約及肩膀高度，若仍有乘客坐於座椅上，有遭火焰灼傷之可能性。

其他

此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切，且見於國際調查報告之標準格式中，以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。
1. 國際航空運輸協會之危險物品規則限制於 2010 年 1 月 1 日後禁止個人攜帶藍焰型式或使用於雪茄之打火機登機，另國際民航組織 DGP 專案小組亦曾於 2009年 10 月之會議中討論此項議題。
2. 現行機場安檢程序未對隨身攜帶登機之打火機進行個別點燃檢查，難以得知其是否為藍焰或使用於雪茄之型式。
3. 依該型打火機之幾何特性，乘客於口袋將打火機掉落於座椅上後，在反覆調整椅背傾斜角度時，打火機可能經由椅背與椅墊間之間隙，滑落於座椅椅墊縫隙。
4. 每次飛航前透過清潔公司或客艙組員清查椅墊方式來尋找打火機，所耗費之人力及作業時間恐將影響航機之正常運作。
5. 下機前旅客自行檢查隨身攜帶之物品，組員加強提醒乘客對相關隨身攜帶物品之檢查，將減少打火機遺留於機上之可能。
6. 現行航空公司於定期維修檢查（A 或 C check）作業時，可以發現椅墊縫隙內之物品。
7. 該打火機掉入椅墊縫隙區後，須以特定傾斜角卡住於座椅之致動機構，方能擠壓打火機點火裝置，產生火焰，且於致動機構作動時仍能不滑動，始能保持火焰之燃燒狀態。
8. 該機座艙組員即時將乘客請離座椅之應變作為，避免乘客受火焰灼傷。
9. 該機客艙組員於發現客艙異狀時之警覺、視需要移動乘客座位、火源之判斷、初始通報、取出滅火器、組員分工合作之消防作業、有效滅火以消除後續出現大量濃煙散佈於客艙之狀況等作為，符合客艙組員安全手冊程序之要求。
10. 部分客艙組員於下降階段離開座位時未能立即電告機長、未請其他客艙組員持續通報滅火狀況並群呼通知全機其他客艙組員之作為，應係客艙組員認知離座前已告知座艙長，以及為因應當時即將落地，以滅火為優先考量，所施行之調整作為。