中興航空公司機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場墜海事故-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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中興航空公司機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場墜海事故

事故類別

其他(OTHR)

發生時間

98-07-10

事故機型

MBB/Kawasaki/BK117

發生地點

機場外/金門機場南方外海約1浬處

事故簡介

中華民國九十八年七月十日星期五，中興航空公司所屬，飛機編號B-77088 ，BK117型直昇機，載有正副駕駛及醫護員共3人，執行醫療後送任務後，於0253自松山機場起飛返回金門機場，0419左右呼叫塔台要求通過跑道落地，隨即失去聯繫，金門航空站啟動失事警鈴並通報相關單位，0527國軍搜救中心確認飛機墜落於金門機場南方外海約1浬處，正駕駛生還，副駕駛及醫護員死亡。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 該機應由兩位駕駛員共同執行任務，惟副駕駛員於進場過程中處於休眠狀態，致未監視儀表及向正駕駛員提示該機航向偏離、高度偏低及下降率過劇之情形。
2. 正駕駛員於目視進場過程中，因稀雲及外界燈光影響，致未能持續保持目視參考，而過量操作航機高度變化，於高下降速率改帄所伴隨的慣性，使航機低於預期高度，在無預期情況下落海。
3. 正駕駛員可能產生黑洞錯覺，使其於下降過程中，以顯著高於正常進場角度進場，又錯估航機高度，直至落海時才驚覺高度過低，於相對明亮區域前落海。

與風險有關

1. 正駕駛員可能存在過度自信心理、可操控飛行撞地（CFIT）及視錯覺之風險意識不足，於飛行中讓副駕駛員休息，單獨執行任務，增加本事故發生機率。
2. 正駕駛員未能保持航機於進場航跡上，最大偏差達 38 度，超過提示標準之 5 度，增加無法目視機場之機率。
3. 正駕駛員未由 06 跑道繞場進場，改為直接穿越跑道落地，雖可縮短進場時間，惟此進場方式係經海面降落，於夜間缺乏進場燈光系統之指引，增加視錯覺產生機率。
4. 該機自 0253 時自松山機場起飛，至 0419 時落海，係駕駛員正常睡眠時段，亦為生理時鐘晝夜節律變化最低點，又直升機飛行噪音與震動亦可能加速疲勞產生，存在疲勞形成條件。
5. 正駕駛員有注意力降低、判斷與反應能力減弱、空間定向能力變差、視覺功能及手眼協調能力降低徵狀，不排除正駕駛員可能因疲勞而影響其表現；副駕駛員進場前眼盠是閉的，CVR 錄音無副駕駛員聲音紀錄，顯示副駕駛員可能因疲勞於進場過程中處於休眠狀態。
6. 國際民航組織、英國、及澳洲民航相關法規或技術指引顯示，待命時間並不等於休息時間，惟中興派遣金門 HEMS 待命勤務時，係以待命時間折合休息時間，致駕駛員長期處於待命狀態。
7. 駕駛員曾向中興反應夜間 HEMS 疲勞問題，建議調整任務派遣方式，惟中興以合約要求未予接受，另中興於台北設置預備組員，惟於金門 HEMS 飛航時間即將超過法規限制時，才會接替任務，夜航疲勞風險未能有效控管。
8. 中興要求駕駛員於任務前應填寫任務風險評量表，惟其對於駕駛員疲勞之評估效果有限，駕駛員亦無法藉其掌握進場 CFIT 風險因子，且中興整體之任務風險管理制度仍待加強。
9. 中興飛航操作相關手冊之編訂與管理機制，未能確保相關手冊之完整性、正確性、一致性及便利性，民航局雖於事故前發現中興飛航操作相關手冊之缺失惟未及時改正。
10. 中興之駕駛員 CFIT 事故預防、夜間視覺限制、視錯覺及疲勞相關訓練仍待加強；又組員資源管理複訓教材內容與飛航操作相關手冊不一致，顯示中興未能確保訓練教材之正確性、適當性及因應任務需求持續強化訓練。
11. 我國 HEMS 派遣相關規定係參考美國 FAR 135.271 之部分條文，惟可再考量我國 HEMS 之作業特性，重新檢視相關規定及技術指引。
12. 航空器飛航作業管理規則有關 HEMS 駕駛員飛航時間限度之訂定，應經疲勞相關研究或調查、考量任務後增加休息時間之配套規定及 HEMS 任務特性。
13. 事故後中興雖已修訂手冊，要求駕駛員於越水飛行時，頇著救生衣，惟仍頇建置救護技術員於起降階段保持警覺之機制，確保所有乘員之安全。

其他

1. 事故前後，台灣東半部及南部地區受熱帶性低氣壓影響，有陣雨或雷雨，金門尚未受其影響，天氣良好。
2. 事故前該機各系統功能均正常，裝備及維修均符合適航要求，因機械故障致該機墜落之可能應可排除。
3. 該機駕駛員持民航局頒發之有效證照，無證據顯示事故發生時是否受藥物或酒精之影響。
4. 飛航作業管理規則未定義及限制待命時間，無法認定本事故駕駛員任務前之休息時間違反規定。
5. 我國離島地區之 HEMS 頇於較高工作壓力及不佳飛行環境下執行任務，較具裝設GPWS或類似系統之需求。美國FAA提供給 HEMS業者之建議中，即包含直升機裝設地障警告系統之建議。
6. 民航局曾要求中興執行夜間 HEMS 由金門飛抵台北後，待日間再返回金門，然此要求涉及中興與金門縣政府之合約，由中興與縣府溝通，最終未獲縣府同意。美國 HEMS 產業為有效降低事故率，包括政府機關、HEMS 業者、民間組織、研究單位等，執行長期合作計畫，有效降低美國 HEMS 風險至可接受之程度，顯示 HEMS事故率之有效降低需要相關單位充分溝通、合作與協調。
7. HEMS 運作一般以符合法規要求為標準，即使存在有助於提升任務安全之設備、作法或管理工具，若無法規要求及誘因，HEMS 業者於競爭壓力下，仍無力採用。
8. 該機無預期落海後翻覆沉沒，機上三名組員逃生應變不及，兩位駕駛員雖得脫離機艙逃入海中，卻未能使用救生背心等救生裝備，喪失等待救援之時間，以致傷亡。救護技術員於睡眠狀況隨該機沉沒，逃生不及喪生。
9. 金門航空站於事故發生後所為之確認、通報、聯繫及請求消防、駐軍等單位進行搜救等作業、成立「空難災害緊急應變小組」等作業，符合緊急應變之程序。
10. 航機墜海天線沒入水中，ELT 訊號無法傳送。
11. 事故前中興依據「07-02A航空器飛航作業管理規則」執行飛航紀錄器年度檢檢查，惟未發現CVR錄音品質不良及未記錄主旋翼轉速之缺失。