中興航空公司 機型 BK-117 編號 B-77088 金門尚義機場 墜海事故
事故類別
其他(OTHR)
發生時間
98-07-10
事故機型
MBB/Kawasaki/BK117
發生地點
機場外/金門機場南方外海約1浬處
事故簡介
中華民國九十八年七月十日星期五,中興航空公司所屬,飛機編號B-77088 ,BK117型直昇機,載有正副駕駛及醫護員共3人,執行醫療後送任務後,於0253自松山機場起飛返回金門機場,0419左右呼叫塔台要求通過跑道落 地,隨即失去聯繫,金門航空站啟動失事警鈴並通報相關單位,0527國軍搜救中心確認飛機墜落於金門機場南方外海約1浬處,正駕駛生還,副駕駛及醫護員死 亡。
調查階段
調查發現
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- 該機應由兩位駕駛員共同執行任務,惟副駕駛員於進場過程中處於休眠狀態,致未監視儀表及向正駕駛員提示該機航向偏離、高度偏低及下降率過劇之情形。
- 正駕駛員於目視進場過程中,因稀雲及外界燈光影響,致未能持續保持目視參考,而過量操作航機高度變化,於高下降速率改帄所伴隨的慣性,使航機低於預期高度,在無預期情況下落海。
- 正駕駛員可能產生黑洞錯覺,使其於下降過程中,以顯著高於正常進場角度進場,又錯估航機高度,直至落海時才驚覺高度過低,於相對明亮區域前落海。
與可能肇因有關
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- 正駕駛員可能存在過度自信心理、可操控飛行撞地(CFIT)及視錯覺之風險意識不足,於飛行中讓副駕駛員休息,單獨執行任務,增加本事故發生機率。
- 正駕駛員未能保持航機於進場航跡上,最大偏差達 38 度,超過提示標準之 5 度,增加無法目視機場之機率。
- 正駕駛員未由 06 跑道繞場進場,改為直接穿越跑道落地,雖可縮短進場時間,惟此進場方式係經海面降落,於夜間缺乏進場燈光系統之指引,增加視錯覺產生機率。
- 該機自 0253 時自松山機場起飛,至 0419 時落海,係駕駛員正常睡眠時段,亦為生理時鐘晝夜節律變化最低點,又直升機飛行噪音與震動亦可能加速疲勞產生,存在疲勞形成條件。
- 正駕駛員有注意力降低、判斷與反應能力減弱、空間定向能力變差、視覺功能及手眼協調能力降低徵狀,不排除正駕駛員可能因疲勞而影響其表現;副駕駛員進場前眼盠是閉的,CVR 錄音無副駕駛員聲音紀錄,顯示副駕駛員可能因疲勞於進場過程中處於休眠狀態。
- 國際民航組織、英國、及澳洲民航相關法規或技術指引顯示,待命時間並不等於休息時間,惟中興派遣金門 HEMS 待命勤務時,係以待命時間折合休息時間,致駕駛員長期處於待命狀態。
- 駕駛員曾向中興反應夜間 HEMS 疲勞問題,建議調整任務派遣方式,惟中興以合約要求未予接受,另中興於台北設置預備組員,惟於金門 HEMS 飛航時間即將超過法規限制時,才會接替任務,夜航疲勞風險未能有效控管。
- 中興要求駕駛員於任務前應填寫任務風險評量表,惟其對於駕駛員疲勞之評估效果有限,駕駛員亦無法藉其掌握進場 CFIT 風險因子,且中興整體之任務風險管理制度仍待加強。
- 中興飛航操作相關手冊之編訂與管理機制,未能確保相關手冊之完整性、正確性、一致性及便利性,民航局雖於事故前發現中興飛航操作相關手冊之缺失惟未及時改正。
- 中興之駕駛員 CFIT 事故預防、夜間視覺限制、視錯覺及疲勞相關訓練仍待加強;又組員資源管理複訓教材內容與飛航操作相關手冊不一致,顯示中興未能確保訓練教材之正確性、適當性及因應任務需求持續強化訓練。
- 我國 HEMS 派遣相關規定係參考美國 FAR 135.271 之部分條文,惟可再考量我國 HEMS 之作業特性,重新檢視相關規定及技術指引。
- 航空器飛航作業管理規則有關 HEMS 駕駛員飛航時間限度之訂定,應經疲勞相關研究或調查、考量任務後增加休息時間之配套規定及 HEMS 任務特性。
- 事故後中興雖已修訂手冊,要求駕駛員於越水飛行時,頇著救生衣,惟仍頇建置救護技術員於起降階段保持警覺之機制,確保所有乘員之安全。
與風險有關
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- 事故前後,台灣東半部及南部地區受熱帶性低氣壓影響,有陣雨或雷雨,金門尚未受其影響,天氣良好。
- 事故前該機各系統功能均正常,裝備及維修均符合適航要求,因機械故障致該機墜落之可能應可排除。
- 該機駕駛員持民航局頒發之有效證照,無證據顯示事故發生時是否受藥物或酒精之影響。
- 飛航作業管理規則未定義及限制待命時間,無法認定本事故駕駛員任務前之休息時間違反規定。
- 我國離島地區之 HEMS 頇於較高工作壓力及不佳飛行環境下執行任務,較具裝設GPWS或類似系統之需求。美國FAA提供給 HEMS業者之建議中,即包含直升機裝設地障警告系統之建議。
- 民航局曾要求中興執行夜間 HEMS 由金門飛抵台北後,待日間再返回金門,然此要求涉及中興與金門縣政府之合約,由中興與縣府溝通,最終未獲縣府同意。美國 HEMS 產業為有效降低事故率,包括政府機關、HEMS 業者、民間組織、研究單位等,執行長期合作計畫,有效降低美國 HEMS 風險至可接受之程度,顯示 HEMS事故率之有效降低需要相關單位充分溝通、合作與協調。
- HEMS 運作一般以符合法規要求為標準,即使存在有助於提升任務安全之設備、作法或管理工具,若無法規要求及誘因,HEMS 業者於競爭壓力下,仍無力採用。
- 該機無預期落海後翻覆沉沒,機上三名組員逃生應變不及,兩位駕駛員雖得脫離機艙逃入海中,卻未能使用救生背心等救生裝備,喪失等待救援之時間,以致傷亡。救護技術員於睡眠狀況隨該機沉沒,逃生不及喪生。
- 金門航空站於事故發生後所為之確認、通報、聯繫及請求消防、駐軍等單位進行搜救等作業、成立「空難災害緊急應變小組」等作業,符合緊急應變之程序。
- 航機墜海天線沒入水中,ELT 訊號無法傳送。
- 事故前中興依據「07-02A航空器飛航作業管理規則」執行飛航紀錄器年度檢檢查,惟未發現CVR錄音品質不良及未記錄主旋翼轉速之缺失。
其他
改善建議
- 強化駕駛員有關進場決策、可操控飛行撞地(CFIT)事故預防、夜間視錯覺...
- 檢視直昇機緊急救護勤務駕駛員派遣方式之合理性,並考量待命與休息時間之差...
- 檢視駕駛員訓練管理機制,確保訓練教材之正確性、適當性及因應任務需求持續...
- 強化任務風險管理制度,以有效辨識及控管直升機緊急救護勤務之風險。
- 基於緊急救護勤務之高風險,考慮直升機裝設接近地面警告(GPWS)或類似...
- 與民航局、具直升機緊急救護勤務需求機構及學術或研究單位,建立飛航安全議...
- 建立有效機制,確保救護技術員於起降階段保持警覺、所有機上人員於逃生時皆...
- 落實執行飛航紀錄器年度檢查管制程序,確保CVR錄音品質及主旋翼轉速紀錄...
- 檢視飛航操作相關手冊編訂與管理,確保手冊之完整性、正確性、一致性及便利...
致中興航空