調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故吊掛機具於進廠翻修作業過程中，因軸向間隙值量測錯誤，組裝完成後造成耦合器之軸向間隙過大，於執行吊掛作業時，當驅動齒耦合長度由 0.074 吋逐漸降至 0.015 吋，其壁面承受最大應力超過降伏強度而破壞，驅動齒無法負荷從動齒的嚙合應力作用而滑脫，從動輪被負載帶動往反向旋轉，致使吊掛人員向下墜落。

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與風險有關
• 1. 序號 388 及序號 387 之吊掛機具為該組人員頭兩次執行該型吊掛機具之翻修成品，其植入墊片厚度值非依正確程序取得、登錄墊片厚度值係不實數據，隨之出廠後因軸向間隙過大發生重大事故，顯示亞航該型吊掛機具於翻修時，軸向間隙量測作業仍未能符合原廠翻修手冊之標準。
  2. 該吊掛機具於翻修時施工人員使用手工具螺絲起子為定位工具，易使軸承偏側卡住，誤認已接觸軸承室底部，取得錯誤量測值，造成軸向間隙過大之後果。
  3. 吊掛機具翻修時之軸向間隙量測作業仍未能符合原廠翻修手冊之標準。
  4. 吊掛機具翻修作業人員皆曾接受亞航提供之專業訓練，惟仍未能精準取得正確軸向間隙值，顯示亞航該項訓練未盡落實，仍有精進之空間。
  5. 原廠救生吊掛機具組件翻修手冊無律定驅動、從動輪之目視檢查及尺碼檢驗標準，以致驅動輪、從動輪表面之接觸磨損於翻修時未能評估並及時發現。

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其他
• 1. 空勤總隊對現行空勤機工長之資格及訓練，無相關規定及紀錄。
  2. 依據中科院材料測試報告，行星齒輪軸架符合 AMS 6415 規範，符合原設計需求。
  3. 亞航持有該型吊掛之原廠授權執照，具有該型吊掛之翻修資格，翻修該吊掛機具之場地寬敞，照明光度良好，空調設備正常，翻修專用之機具裝置齊全，符合原廠規格且可正常操作。
  4. 原廠翻修手冊及亞航翻修工單皆有圖文不對照之相同缺失，亞航未求即時更正，造成翻修紀錄內容不正確之結果。
  5. 序號 388 救生吊掛機具經歷紀錄顯示，亞航吊掛機具定期檢查項目管制作業有待改善。
  6. 事故時該機組員採用航機帶速度前進，同時鋼索回收人員吊掛之模式未見於標準作業程序內。
  7. 吊掛機具原廠所提供之「Flight Line Operation and Maintenance Manual」明列吊掛機具於飛行線上之操作限制及檢查程序，未見於機工長應遵循之救生吊掛作業程序內。
  8. 事故時特搜隊隊員勾接吊掛及空勤總隊機工長操作吊掛機具等作業正常。
  9. 本會評估若後送臨近 6 間醫院之時間，均較後送台南市立醫院所需之時間更長，該機特搜小隊長決定將傷患後送台南市立醫院之決策無誤。
  10. 特搜隊過去未有人員於訓練任務時受傷，致無後送醫療院所之指導原則或相關機制以供遵循。

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改善建議

致內政部消防署
1. 增訂特種搜救隊於訓練任務時，人員受傷後送醫療院所之指導原則或相關機制，...

致內政部空中勤務總隊
1. 督導亞航確實依翻修手冊執行吊掛機具翻修作業，以達到軸向間隙標準之要求。
2. 督檢視及建立空勤機工長相關訓練考核機制。
3. 強化所屬各機隊之救生吊掛作業程序，提供吊掛機具原廠手冊之操作限制及檢查...

致亞洲航空公司
1. 執行吊掛機具翻修作業時須使用符合原廠規定之軸承定位工具，並依原廠重新提...
2. 強化該型吊掛機具翻修訓練之考核機制，確認完訓人員之翻修技術皆達標準。
3. 改善吊掛機具翻修作業工單內容之圖文不對照情形。
4. 改善救生吊掛機具定期檢查項目管制作業，勿使逾期情形再發生。

致美國國家運輸安全委員會(NTSB)
1. 於原廠救生吊掛機具組件翻修手冊增修訂驅動輪、從動輪之目視檢查及尺碼檢驗...
2. 改善原廠翻修手冊圖文不對照之缺失。