立榮航空公司 B7 642 班機 DASH-8-300 型機國籍標誌及登記號碼 B-15231 於臺南機場降落於未經指定之跑道-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

回上一頁友善列印

立榮航空公司 B7 642 班機 DASH-8-300 型機國籍標誌及登記號碼 B-15231 於臺南機場降落於未經指定之跑道

事故類別

跑道入侵 (RI)

發生時間

100-06-28

事故機型

Bombardier/DASH-8-300

發生地點

臺南航空站/跑道

事故簡介

民國100年6月28日，立榮航空公司DH8-300型機，國籍標誌及登記號碼B-15231，執行B7 642航班由澎湖馬公機場飛往台南機場之載客任務，該機原計畫使用VOR/DME進場程序於台南機場18L跑道落地，結果於0922時，降落於未經指定之 18R跑道上。
本會1035時接獲台南航空站通報後，立即組成機動小組，前往台南機場，進行現場蒐證。本會根據現場蒐證資料並依飛航事故調查法認定為飛航事故，目前已完成駕駛員初步訪談、酒測、跑道、燈光、航管及天氣等資料蒐集工作。本案專案調查小組將成立飛航操作、飛航服務、場站及紀錄器等專業分組，並召開專案調查小組組織會議。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 正駕駛員目視跑道時，該機之位置已通過目視下降點並接近誤失進場點，此時正駕駛員因航機高度偏高須採取較大量之操作方能降落於著陸區內，復受大雨、未依規定配戴眼鏡、未開啟雨刷等因素影響，使得正駕駛員之注意力侷限於落地操作，未能確實接收管制員及副駕駛提醒有關對錯跑道之資訊。
2. 該機副駕駛員發現對錯跑道後，曾提醒正駕駛員「教官我們好像在右邊」，當時之狀況已符合監控駕駛員呼叫重飛之條件，副駕駛員於正駕駛員未對其提醒有任何回應時，未再次提醒該機已對錯跑道，亦未下定決心呼叫重飛，致正駕駛員未能警覺其嘗試落地之跑道係錯誤跑道，終致該機降落於未經指定之 18R跑道。
3. 該機正、副駕駛員知道臺南機場有 18L 及 18R 兩條平行跑道，惟事故當日兩位駕駛員之狀況警覺不足，當目視一條跑道時，未做適當之辨認，即認定該跑道為管制員指定之 18L 跑道。
4. 該機進場過程中，臺南機場附近有中度降雨，並存在靄及高度 1,000 呎以下不同程度之雲量分布，機場東南面較接近 18L 跑道處則存在積雨雲，影響駕駛員於目視進場階段發現管制員指定之 18L 跑道。
5. 該機駕駛員目視跑道時，航機可能接近或已進入 18L 跑道進場燈之盲區範圍，可能使得駕駛員不易發現該進場燈。而另在天氣狀況許可下，若駕駛員有足夠之狀況警覺，應有機會可發現跑道邊燈已開啟之 18L 跑道。
6. 該機使用之 VOR/DME 進場係屬非精確進場，導航精度較不精確，在最後進場階段，駕駛員解除自動駕駛後，航機仍持續位於 18R 跑道中心延長線西側，使得駕駛員目視跑道時，航機位置並非對正航管指定之 18L 跑道，反而較接近18R 跑道。

與風險有關

1. 該機駕駛員目視跑道時，航機高度偏高，為使該機著陸於跑道著陸區內，隨即將油門收至慢?並推機頭向下，以獲取較大之下滑角度，此一操作使空速曾短暫低於進場速度，最大下降率則超過 1,000 呎/分，平均下降率約為 775 呎/分；平均下滑角度約為 6.02 度，亦大於正常之 3 度下滑道。
2. 立榮現行非精確進場相關規定，當航機進場至目視下降點而駕駛員未目視跑道時，航機可保持於最低下降高度之上繼續進場至誤失進場點；惟當誤失進場點遠位於目視下降點後方，且駕駛員目視跑道之時機較晚時，可能導致駕駛員須採取大操作量之落地方式，而使下降率、進場速度等參數超出該公司穩定進場標準，訓練手冊與 FOM 相牴觸。
3. 該機接近西港 VOR 電台，PF 仍係由副駕駛員擔任，擔任 PM 之正駕駛員未徵詢 PF 同意，即自行協助 PF 將航向由 125 度調整至 120 度。
4. FOM 無律定接手時機，以致該機兩位駕駛員雖曾決定落地時改由正駕駛員擔任PF，但未決定接手時機。正駕駛員係於距離 18R 跑道頭 1.5 浬時始接手操作。
5. 正駕駛員於解除自動駕駛時係擔任 PM，未先以「I have control」、「You havecontrol」之標準呼叫或其他方式轉換操控權，亦未呼叫「auto pilot disengage」，即自行解除自動駕駛。
6. 最後進場階段擔任 PM 之副駕駛員未依手冊實施標準呼叫程序。
7. 當塔臺管制員提醒：「642 目前你是對錯跑道的」時，當時已接手擔任 PF 之正駕駛員主動按下麥克風回覆：「runway in sight」，然依規定，無線電通話應由擔任 PM 之副駕駛員負責。
8. 該機兩位駕駛員間存在高權力梯度條件，不排除該因素影響其於本事故中之行為表現。
9. 副駕駛員面對正駕駛員未依程序解除自動駕駛及交換操作權、以及大雨情況下進場等壓力時，未能保持冷靜，產生緊張及措手不及之壓力徵狀，造成其於航機進場之目視降落階段，未能有效發揮監控駕駛員應有之功能。
10. 正駕駛員左/右眼之遠點視力及左眼之近點視力皆需戴眼鏡矯正，事故時未遵循體格及格證限制欄內之要求配戴眼鏡。

其他

1. 該機飛航組員相關年度檢定及訓練資料無異常紀錄，惟分析結果指出本次事故飛航組員有相關程序遵守及組員資源管理；如標準呼叫、操控轉換、狀況警覺等相關之議題，顯示飛航組員之操作缺點未能於年度檢定及訓練中及早被發現。
2. 該機落地前，塔臺機場席告知駕駛員對錯跑道，且駕駛員亦對此訊息回覆，以及機場席確認此狀況並不會造成跑道入侵的危險，故其處置並未違反相關程序。
3. 事故班機裝置之 CVR 僅具 30 分鐘記錄能力，飛航組員於落地後已知該機降落於錯誤之跑道，然未依「航空器飛航作業管理規則」第 111 條及立榮航務手冊第 10.3.5 節之規定，在執行完成「關?檢查」後立即將 CVR 斷電，約 26 分鐘後 CVR 始被斷電，未能保存與事故相關之語音資料。
4. ICAO 及美國 FAA 皆認為航空器於實施非精確進場時，以「階梯下降」方式操作風險偏高，不利班機穩定進場及飛航安全；「持續下降最後進場」方式進場，可減輕駕駛員工作負荷及犯錯之機率，增進駕駛員狀況警覺並可達到穩定進場之目的，為較佳之進場操作技巧。
5. 世界各國民航主管機構依據 ICAO 及 FAA 有關「持續下降最後進場」之建議，發布民航通告或行政命令，要求航空器操作人採用「持續下降最後進場」操作技巧，我國民航局未曾發布與「持續下降最後進場」相關之民航通告。
6. 立榮航空公司航務手冊 7.10.6 節雖亦提及非精確進場時，駕駛員宜使用「持續下降最後進場」方式進場，然亦允許「階梯下降」之進場方式，由駕駛員自行決定採取何種方式進場，航務檢查員未曾對此提出改善建議。
7. 本區各機場之非精確直接進場程序圖尚未依 ICAO 及美國 FAA 之建議標示。
8. 立榮雖有訂定飛安相關事件之飛航紀錄器處置規定，然飛航組員未明確瞭解飛安相關事件之定義及相對應之 CVR 斷電程序。
9. 立榮航空之駕駛員機種轉換訓練雖包含臺南機場 VOR 18L 跑道之訓練，但無臨界天氣情況下，實施 VOR 進場，確認跑道及降落之訓練。年度精進訓練則無模擬兩條鄰近平行跑道地景之相關訓練。
10. 空軍氣象聯隊於 AWOS 正式啟用後 15 天始通報海空軍相關單位，致臺南塔臺於啟用後 8 天仍未使用 AWOS 顯示設備，以及相關資訊未能適時於飛航指南中更新。
11. 臺南機場 VOR RWY18L 儀器進場之航跡可能誤差遠大於 18L 與 18R 兩條跑道之間距 354 公尺，存在對錯跑道之風險。
12. 臺南機場 2 條平行跑道跑道不可同時使用，符合「民用機場設計暨運作規範」及「飛航管理程序」有關平行跑道間距不足，限制同時使用之安全要求。
13. 臺南機場監視錄影紀錄證實事故機落地時，18L 跑道邊燈開啟，且 18R 跑道邊燈未開啟。
14. 臺南機場塔臺管制員訪談紀錄，事故機進場前 18L 跑道邊燈、進場燈、精確進場滑降指示燈、順序閃光燈開啟，18R 跑道邊燈、精確進場滑降指示燈未開啟。