長榮航空公司 BR 702 班機 BOEING B747-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-16411 爬升時左外流閥自動功能失效及艙壓異常航機緊急下降-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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長榮航空公司 BR 702 班機 BOEING B747-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-16411 爬升時左外流閥自動功能失效及艙壓異常航機緊急下降

事故類別

非發動機之系統/組件故障或失效(Non-Powerplant)(SCF-NP)

發生時間

101-03-25

事故機型

BOEING/B747-400

發生地點

機場外/桃園機場東北方47浬

事故簡介

長榮航空BR702客機於1044時自桃園機場起飛前往上海浦東機場，於爬升時駕駛艙出現OUTFLOW VLV L（左外流閥門）失效之警示訊息，駕駛員檢查當時客艙高度約為8,600呎，上升率約1,200呎/分，駕駛員正要查閱該訊息在快速參考手冊（Quick Reference Handbook, QRH）對應之程序時，大氣高度約在20,800呎，駕駛艙出現客艙高度（CABIN ALTITUDE）警告訊號，駕駛員立刻依記憶程序（Memory Items）戴上氧氣面罩，執行緊急下降程序並向空中交通管制宣告緊急情況（MAYDAY），於1128時返回桃園機場安全降落。

駕駛員表示乘客緊急氧氣面罩為手動放下，客艙高度最高約為12,000呎。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 於初始爬升中，該機艙壓控制系統左外流閥於自動模式下失效，並卡住在64.9%之位置。檢測左外流閥發現該閥門之交流馬達煞車軸槽嚴重磨耗，煞車軸及轉子軸之介面破損，煞車間隙增大使馬達煞車無法控制釋放。左外流閥卡在 64.9%之位置及右外流閥全關閉的狀況下，使艙壓洩氣超過正常爬升及巡航之情況，左外流閥失效的位置使該機無法正常建立艙壓，造成該機艙壓高度過高之情況。
2. 資料顯示約在左外流閥失效後 9 分鐘，在航機爬升至高度約 2 萬呎時，飛航組員始發現左外流閥失效及其 EICAS 故障訊息，此致飛航組員未能及時執行完成快速參考手冊「OUTFLOW VLV L」程序，以手動模式關閉左外流閥閥門，航機於爬升中持續洩壓致發生艙壓高度警告。
3. 當執行「OUTFLOW VLV L」程序，副駕駛員以手動模式關閉左外流閥時，幾乎同時發生艙壓高度警告，當左外流閥逐漸關閉，艙壓高度漸恢復時，飛航組員未查覺艙壓可控制，正駕駛員考量安全決定執行緊急下降、戴上氧氣面罩，施放乘客緊急氧氣。飛航組員若完成緊急下降前之檢查表，應可察覺艙壓是可控制的。

與風險有關

1. 本案外流閥交流馬達故障現象與其他由線上送返原廠修理之馬達相似，對此故障的原因，原廠認為可能是來自於交流馬達電壓不正確，使剎車無法正常適當釋放，其根本原因的判定，波音公司及系統供應商仍持續進行中。
2. 有關艙壓高度警告或快速失壓不正常操作程序，波音 B747-400 型客機與貨機之 QRH 內容不同；其第 3 項，貨機 QRH 除了「確認所有空調系統均開啟及外流閥均關閉」，另有「檢查艙壓高度及升降率」，客機 QRH 無此項目。飛機飛航手冊建議此不正常程序程序應包含「檢查艙壓高度及升降率」。客機 QRH 無此程序未符合飛機飛航手冊之建議，對駕駛員執行該程序下一步驟「判斷艙壓是否可控制」也較不連貫。

其他

1. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定。
2. 無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
3. 左外流閥於 1045 時故障，短時間延遲 EICAS 應顯示「OUTFLOW VLV L」Advisory 訊息及「OUTFLOW VLV L」Status 訊息，此訊息在起飛時不受起飛抑制影響。直至 1054:30 時駕駛員發現左外流閥故障期間，該故障一直持續存在，並無故障暫時消失後再出現之現象。
4. 飛航組員敘述「OUTFLOW VLV L」訊息出現之順序及出現時機與艙壓控制系統設計、EICAS 系統設計或 FDR 資料及機載電腦故障訊息紀錄不符。事故後之模擬及測試顯示在左外流閥故障或按下手動控制開關，不久後即會出現故障訊息。
5. 就駕駛艙配置、有關訊息出現的位置及飛航組員的操作與互動之分析，「OUTFLOW VLV L」Advisory 訊息出現時，駕駛員應該可及時看到此訊息，但無其他客觀證據可以支持駕駛員訪談時所表示於爬升至 2 萬呎發現艙壓異常後，「OUTFLOW VLV L」Advisory 訊息才出現的說法。
6. 本案座艙語音紀錄器座艙區域麥克風錄音雜訊之原因為，控制面板與區域麥克風間之接地線接觸不良所致。
7. 本次事故後，長榮已將飛機維修手冊中相關座艙語音紀錄器年度檢查內容併入工作卡 2031FC，供維修員執行座艙語音紀錄器年度測試參考。
8. 對於宣告緊急情況的航空器，管制員提供雷達引導的服務比指示該機直飛至某航點，對於駕駛員之工作負荷較輕。
9. 本案左外流閥在自動模式失效的位置（64.9%），在確定艙壓高度異常（大於8,500呎）時，以手動模式關閉左外流閥，應可及時在艙壓高度到達10,000呎前將左外流閥完全關閉。