復興航空公司 GE 515 班機 ATR-72 型機國籍標誌及登記號碼 B-22810 於爬升過程中發生左發動機火警-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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復興航空公司 GE 515 班機 ATR-72 型機國籍標誌及登記號碼 B-22810 於爬升過程中發生左發動機火警

事故類別

發動機系統/組件故障或失效(Powerplant)(SCF-PP)

發生時間

101-05-02

事故機型

ATR/ATR72-212A

發生地點

機場外/松山機場東方4公里高度5000呎

事故簡介

5月2日下午1749時，復興航空公司一架ATR-72 GE 515班機，國籍標誌及登記號碼B-22810，由松山機場起飛執行載客任務，目的地為馬公機場，起飛通過約4,971呎時，#1發動機滑油警告燈閃，滑油壓力表擺動，之後#1發動機火警警告出現，組員依程序執行處置，致動兩只滅火瓶並將#1號發動機關車返場，落地前塔臺詢問是否需地面支援，組員檢查發現火警情況已消失，回答不需支援，航機於1826落地，人機均安。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 左發動機第 1 級動力渦輪轉子 1 片葉片因鑄造過程問題，葉片口袋區域附近之材料產生縮孔缺陷，疲勞裂紋從葉片口袋區域附近材料之縮孔缺陷開始發展終致斷裂；葉片斷裂脫落後於動力渦輪段內部來回撞擊，造成其它第 1 級動力渦輪葉片、外罩、低壓渦輪罩損壞；因動力渦輪段轉子轉動不平衡所產生震動傳遞至 6、7 號軸承室，使固定於支架上之 6、7 號軸承回油管斷裂；大量滑油從斷裂口向後噴出，接觸高熱之發動機尾管後被引燃，造成發動機火警。

與風險有關

1. 飛航組員執行滅火程序時，因與航管通話及相互確認，致該程序於 3 分 19 秒時間執行完畢。
2. 飛航組員於返航松山機場過程中未提及發動機火警及以單發動機飛航，亦未宣告緊急狀況，致管制員未完全瞭解該機當時情況，不利其判斷與規劃及協助。
3. 飛航組員於發現發動機有問題時，未先作適當處置即匆忙要求回航；未做適當之飛航管理，使後續進場之工作負荷加重，影響飛航操作。
4. 台北近場臺頒發 GE515 松山機場 10 號跑道進場許可時，飛航組員未立即 ARMAPP MODE 且未設定正確的航道；飛航組員之後備動 LOC mode，同時左轉航向至 45 度，LOC 偏移量為 1.273 dots，且航機已穿越進場航道中心線，致未攔上 ILS。
5. 飛航組員於航管許可下降至 2,800 呎後，未獲得新的航管許可或 GS MODE 致動之情況下，將預設高度改為 3,800 呎，取消 AFCS ALT HOLD MODE，航機將可能偏離航管許可高度及增加接近地障之風險。
6. 事故前該機發動機狀況趨勢性能監控（ECTM）結果僅能監控巡航階段之馬力，發動機之保留起飛馬力（RTO）測試可達 100%扭矩值，本次事故中，駕駛員操作右發動機油門手柄至 RAMP 位置時，扭矩輸出未達額定值，無法滿足飛航操作需求。
7. 該機未能攔上松山 ILS10 進場航道及未能保持航管許可高度 2800 呎，引起後續EGPWS 之警示及警告。
8. 飛航組員執行復興 ATR FCTM EGPWS Mode 2 警告程序，將油門推至 RAMP附近，並使航機仰起至 27 度爬升，進行地障避讓程序，導致航機後續出現若干次失速警告。
9. 該機於 1811:09~1811:19 及 1811:37~1811:43 等二時段其指示空速曾低於 AFM估算之失速空速。
10. 遭遇 EGPWS Warning 時，飛機可能有各種不同外型，且須保持最大爬升梯度速度，非經原廠說明細節，飛航組員不易正確執行 ATR-72 飛航組員操作手冊中 EGPWS Mode 2 Warning Recovery 重飛程序。
11. 飛航組員於發生 EGPWS Enhanced Mode 2 之警示及警告聲響時未立即爬升以獲得最大地障間隔，航機後續出現若干次失速警告及短暫操控異常狀況。
12. 單發動機手控飛航時，飛航組員未適量使用方向舵調整片，將飛機調整妥當，造成航機操作上之困難。
13. 復興航空 ATR-72 飛航組員訓練手冊中，EGPWS Mode 2 Warning Recovery 操作程序為將飛機仰角帶至最大 25 度,飛機於低速、不同外形、發動機失效及其他不正常狀況下，有可能造成飛機進入失速狀態。
14. 事故航班飛航組員部份標準呼叫未執行。
15. 飛航組員未接受臨界速度操控之訓練。
16. 該機第一次進場，管制員引導攔截最後進場航道頒發進場許可時，該機之空層高於下滑道。
17. 近場臺管制員由 ASD 觀察該機一通過 localizer 五邊延長線即認為已攔上ILS，事實上該機持續北偏，若當時能再觀察該機是否有右轉攔截 ILS 的趨勢，便能及早掌握該機的狀況。
18. 近場臺管制員將航空器轉換至塔臺後，應持續監控至落地，但近場臺 ASD 不再顯示航空器之 ATMS 警示，致 ASD 無法主動提示管制員可能之潛在安全危機。

其他

1. 由飛航資料紀錄器資料顯示該機當時遭遇中度亂流 1808 時之後 GE515 偏航期間，該區域可能具有局部垂直風切現象，顯示該機當時遭遇中度至接近嚴重亂流。
2. 飛航組員遭遇發動機失效等情形選擇返降時，未先討論及考慮機場附近地形與航機超越障礙之能力，妥善選擇返降機場。
3. ATR 原廠 FCOM 及復興 FCTM 相關手冊中，未訂定 EGPWS Enhanced Mode警示及警告之避讓操作程序。
4. 近場臺管制員提供安全警示時未使用標準術語。
5. 民航局飛航服務總臺於民國 100 年 6 月 30 日開始使用 ATMS，惟其天氣回波顯示功能因易造成系統不穩定，故自啟用該系統時暫時停止使用此功能。