中華航空公司 CI 947 航班 AIRBUS A330-300 型機國籍標誌及登記號碼 B-18353 巡航時於香港東北方 155 海浬處遭遇艙壓異常航機緊急下降-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

回上一頁友善列印

中華航空公司 CI 947 航班 AIRBUS A330-300 型機國籍標誌及登記號碼 B-18353 巡航時於香港東北方 155 海浬處遭遇艙壓異常航機緊急下降

事故類別

非發動機之系統/組件故障或失效(Non-Powerplant)(SCF-NP)

發生時間

101-08-24

事故機型

Airbus/A330-300

發生地點

機場外/香港國際機場東北方155浬

事故簡介

該班機起飛前因2號發動機供氣系統HPV無法開啟，根據MEL36-11-07B放飛，HPV依程序鎖定於關閉位置。起飛滾行時AIR ENG 2 BLEED FAULT（2號發動機供氣失效）故障訊息出現，駕駛員依程序將ENG 2 BLEED 關閉（switch off），CROSS BLEED VALVE打開，航機正常爬升。巡航時，駕駛員嘗試押入ENG 2 BLEED開關到開啟位置（switch on），發現故障訊息消失。飛航記錄器紀錄顯示CROSS BLEED VALVE關閉後，艙壓高度逐漸升高，至1814:29（當地時間）時，駕駛艙出現ADVISORY CABIN ALTITUDE警示訊息，1815:15時，出現CAB PR EXCESS CAB ALT（艙壓高度過高）警告，組員依程序戴上氧氣面罩，並宣告Mayday，將航機降至安全高度，航機於1846時安降香港。

航機於香港維修時，維修人員發現:
1號空調系漏氣（PACK 1 CONDENSER與MIXER間連接DUCT的SLEEVE破裂及ACM1連接到CONDERSER的HOT AIR HOSE RUPTURE）。
2號發動機供氣系統兩根控制管路漏氣（PRV SENSING LINE 漏氣，造成HPV 及PRV 無法正常開啟）。

經更換損壞之元件後，1號空調系及2號發動機供氣系經測試工作正常，航機加壓系統經測試亦恢復正常。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 事故前航機存在未知之一號空調機輸出管路漏氣，使空調系統及客艙加壓飛航事故調查報告能力性能降低。
2. 事故前兩個航班二號發動機供氣系統高壓閥及調壓閥已發生故障，系統並出現相關故障訊息，此二故障未被適當維護，影響後續飛行之供氣系統運作。
3. 事故之前一航班航機系統出現二號供氣系統高壓閥未開啟（AIR ENG 2HPV NOT OPEN）及二號供氣系統故障（AIR ENG 2 BLEED FAULT）警告訊息，該航班駕駛員表示其以為 AIR ENG 2 BLEED FAULT 訊息乃執行程序或檢查供氣系統之操作所觸發，而未登錄該警告訊息於飛航維護紀錄簿。
4. 事故航班適航簽放人員雖可自航機系統獲得 AIR ENG 2 HPV NOT OPEN及 AIR ENG 2 BLEED FAULT 之警告訊息，但未深入了解此二訊息，該員表示對 ENG 2 BLEED FAULT 之訊息記不清楚，但認為如果 HPV 故障，會有 ENG BLEED FAULT 的訊息。且飛航維護紀錄簿登錄主要之訊息為AIR ENG 2 HPV NOT OPEN，因此該員專注在高壓閥故障之處置，簽放時只引用適合該故障之最低裝備需求手冊（MEL）項目 36-11-07B，而未引用 AIR ENG 2 BLEED FAULT 警告訊息之 MEL 項目，使二號發動機供氣系統失效後續之正確操作程序未被採用。
5. A330 型機 GE 發動機供氣系統調壓閥上游壓力感測器出現錯誤訊號時，目前之供氣監督電腦可能發生無法正確判斷供氣系統是否失效之狀況。
6. 巡航過程，駕駛員重置二號發動機供氣系統，系統故障訊息隨之消失，駕駛員以為供氣系統恢復正常，關閉交叉供氣閥。一號空調系因輸出管路漏氣，無法供給足夠加壓空調空氣；二號空調系因二號供氣系統實際上仍是故障，亦無法提供加壓空調空氣，飛機在 3 萬 4 千呎高度巡航，艙壓高度快速升高，造成艙壓高度警告及後續之緊急下降。

與風險有關

1. 事故前一個月有關空調系統之維護紀錄，登錄 5 次客艙多區域溫度過高或無法調整之情況；事故前一航班爬升過程，交叉供氣閥關閉後，艙壓高度明顯升高之狀況。顯示事故前存在空調機輸出管路襯套破損，造成管路漏氣及客艙溫度控制困難。
2. 依本事故航機累計之飛時及空調機輸出管路破損之狀況，空中巴士 MPD及華航維護計畫有關工單之原始檢查間隔未能及時發現襯套破損之狀況。
3. 本事故失效之高壓閥及調壓閥，檢查後使用時間（Time Since Check, TSC）分別為 170 飛時及 245 飛時，低於平均失效間隔時間（Mean Time BetweenFailure, MTBF）為 2,703 飛時及 3,799 飛時。
4. A330 型機空調系統對於如本事故氣源壓力低/流量不足之情況，可能無法及時提供駕駛員空調機之運作狀況。
5. 事故航班如能於開車前、後或空中重置時，檢視 ECAM 供氣系統頁面，確認二號發動機供氣系統失效，依據 MEL 或 ECAM 程序將交叉供氣閥打開，將一號發動機供氣系統之氣供給二號空調機使用，應可避免航機艙壓異常。
6. A330 QRH 電腦重置程序中，未有飛航組員於重置時須檢視相關系統頁面之要求，以確定相關系統是否恢復正常。
7. 高雄-香港航程較短，且事故當日沿途天氣非常不好，除正常工作外，尚須避讓雷雨，時間非常緊湊，飛航組員當時工作負荷繁重，並未查覺 ECAM系統頁面改變及客艙高度提示訊息之顯示。
8. 飛航組員未依A330航機操作手冊第四章不正常操作程序，執行確認ECAM不正常狀況。

其他

1. 飛航組員相關飛航證照，符合現行民航法規之規定。
2. 無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精藥物之影響。
3. 依 A330 航機操作手冊第六章正常操作程序，飛航組員於駕駛艙安全檢查時，使用 ECAM 控制面板「RCL」按鍵，可叫回上一航班之警告訊息，可能發現「AIR ENG 2 BLEED FAULT」故障未登錄於 TLB。