中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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中華航空公司 CI 641 班機 B747-400 型機國籍標誌及登記號碼 B-18202 曼谷上空遭遇亂流

事故類別

遭遇亂流(TURB)

發生時間

97-10-02

事故機型

BOEING/B747-400

發生地點

機場外/N14.9304 E102.5232距離曼谷機場 128NM上空

事故簡介

民國97年10月02日，中華航空公司CI641班機，機型747-400，國籍註冊編號B-18202，自香港國際機場起飛，目的地為泰國曼谷國際機場。該機為定期航班，載有147名乘客、18名組員，於泰國當地時間12:58時（ UTC時間 05:58），距曼谷機場128浬，巡航高度40,000呎遭遇亂流，乘客4人及客艙組員1人受重傷，其中有一乘客脊柱受傷，落曼谷後緊急送醫治療。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 該機於通過積雨雲涵蓋區域時，未能與積雨雲保持適當之安全距離，以致遭遇強烈亂流導致事故。

與風險有關

1. 部分乘客與客艙組員受傷原因可能與亂流時未繫妥安全帶（包括客艙組員肩帶）有關。
2. 乘客未繫妥安全帶之可能原因為：（1）乘客未確實遵守 FSB 及廣播之要求繫妥安全帶、或於客艙組員檢查後自行解開安全帶。（2）客艙組員執行客艙安全檢查時可能未發現乘客未繫妥安全帶、客艙組員之客艙安全檢查責任區可能重疊及未盡完整、或可能因乘客蓋毛毯或休息而不易確認未繫妥安全帶。
3. 該公司相關手冊未明確律定駕駛員通知客艙組員解除中度以上亂流之方式、未規範受傷人數及程度統計執行之方法、及未明定客艙大量傷患處理及後送原則。
4. 4R 門旁落地時無客艙組員，可能造成落地後如須緊急開啟逃生門時無人執行之風險。

其他

1. 客艙組員於事故發生前未獲飛航組員 FSB 二響警告提示，故對客艙組員而言，應屬未獲事先預警之亂流。
2. 座艙長未充份利用客艙通話系統對客艙組員作系統性的客艙緊急應變作業分工；未使用客艙通話或廣播系統，於最短時間內告知所有客艙組員後續氣流已穩定，並指示執行客艙巡視。
3. 客艙組員未以責任區作為統計受傷情形之基礎，座艙長亦未下達明確指示，告知客艙組員如何執行傷患統計，致座艙長不易於短時間內有效地獲得較正確之受傷情形統計。
4. 部份客艙組員對無菌手套使用方式不熟悉或不知道 Medical kit 有無菌手套。另外部份客艙組員於處理染血的毛毯、枕頭、座墊時未戴手套，亦未依程序將機上染血物品集中處理，顯示部分組員對血媒性病原可能導致個人安全風險之認知不足。