大鵬航空公司 BN-2B-26 型機國籍標誌及登記號碼 B-68801 於花蓮山區執行空中照測作業時墜毀-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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大鵬航空公司 BN-2B-26 型機國籍標誌及登記號碼 B-68801 於花蓮山區執行空中照測作業時墜毀

事故類別

其他(OTHR)

發生時間

101-08-30

事故機型

Britten Norman/BN-2B-26

發生地點

機場外/花蓮機場西南方約100公里處

事故簡介

大鵬航空公司, BN-2型機, B-68801，執行宜蘭至花蓮空拍作業時，撞毀於花蓮山區。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 該機完成莫拉克 16 號測線空照後，右轉航向約 280 度，試圖爬高脫離該山谷區域，過程中曾保持約 20 度以上之仰角數秒後，應會接近失速狀態產生失速警告，在此狀況下該機之性能可能不足以飛越前方地障，隨即撞擊前方樹木後墜毀。
2. 該機由北至南完成莫拉克 16 號測線空照時，即使以最佳爬升性能仍應無法飛越前方 9 點鐘至 3 點鐘方向之山岳，且該處地形不利於盤旋爬升或迴轉反向脫離，而飛航組員選擇右轉之可用爬升距離雖較長，然仍不足以安全脫離。
3. 該機人員可能考量莫拉克空照案進度延宕，於完成萬榮林道空照後，見天氣狀況許可而前往未事先規劃航線之莫拉克空照區。

與風險有關

1. 詮華提供之莫拉克空照區測線圖與等高線地形圖，兩者紙本無法直接套疊，不利於駕駛員與空照員研判測線與周遭地障之距離，且該測線圖中之測線周遭山岳名稱與高度標記不完整。
2. 大鵬未能有效整合詮華提供之莫拉克空照區相關圖資，以致於航線規劃時失去發現下述風險的機會，即由北至南完成 16 號測線之空照後，前方 180 度鄰近範圍之山岳高度皆高於測線高度 2,500 公尺，且該處地形不利於航機盤旋爬升或迴轉脫離之作為。
3. 大鵬之空照任務準備相關規定，未明確考量航線規劃之時機與參加人員、航機性能限制與單發動機失效狀況、以安全高度檢視空照區周遭地障之評估機制、航線規劃須使用之圖資、以及航線規劃之具體項目與紀錄等。
4. 該機正、副駕駛員航路檢定係由教師駕駛員執行，非檢定駕駛員或民航局委任檢定考試官，不符合大鵬飛航組員訓練手冊之規定。
5. 大鵬有關駕駛員航路訓練與檢定之內容，並未有針對航路與空照任務特性，訂定具體合宜之訓練與檢定科目。
6. 大鵬未確實依據飛航組員訓練手冊之規定妥適記載與管理駕駛員飛航時間、訓練與檢定相關紀錄。
7. 大鵬未確實依據飛航組員訓練手冊之規定，提供空照員有關組員資源管理之訓練，亦未規定空照員應接受航空氣象與航機性能相關訓練。
8. 民航局曾多次於大鵬駕駛員飛航術科檢定時執行隨機觀察，但表示礙於載重、飛機性能及機內空間有限等，未曾於空照任務時執行駕駛艙航路檢查。
9. 民航局於事故前曾對大鵬駕駛員訓練紀錄管理提出查核建議，大鵬亦回覆已改善，惟於本事故調查過程中，仍發現多項訓練紀錄管理之缺失。

其他

1. 該機飛航組員飛航資格符合現行民航法規之規定，事故前 72 小時無飛航任務，無證據顯示飛航組員於飛航中曾受任何藥物及酒精之影響；航機之載重平衡在限制範圍內。
2. 事故時可能之天氣狀況為疏至裂雲、雲底高度約於海平面高度 11,000 至 12,000呎、能見度大於 10 公里，故該機之飛航為目視天氣情況的可能性較高。
3. 自該機駕駛艙中取得之飛航文件無低層顯著天氣圖。
4. 該機所執行之萬榮林道空照任務，於事故時尚未完成內政部之空照計畫許可申請。
5. 大鵬雖有提供該機副駕駛員機種轉換之航路訓練，惟其於施訓前經民航局核可之訓練計畫中，未包括航路訓練。
6. 大鵬 BN-2 飛航手冊中飛機性能及操作限制之內容與國際規範有異，不符合依航空器飛航作業管理規則附件六規範。
7. 高雄近場臺管制員於該機無通信連絡且雷達未能發現該機逾 30 分時，未將其視為逾時航空器並通知區管中心。
8. 該機空照紀錄資料顯示爬升性能正常，所有操控翼面均於事故現場尋獲，檢測兩具發動機及駕駛艙內所有警告燈之燈絲均正常，據此排除航機空中解體及系統故障之可能性。
9. 該機於事故發生前一個月內之飛行前檢查工單共計 13 次執行者未於接受欄簽署，飛行後檢查工單共計 14 次執行者未於接受欄簽署。
10. 漢翔未依定檢流程，於試車單顯示左發動機 4 號氣缸壓力過低及氣缸壓差過大狀況時，予以改正；另於品管檢視定檢完工紀錄時，亦未發現上述缺點並予改正。
11. 依我國航空器飛航作業管理規則，該機無須安裝座艙語音紀錄器及飛航資料紀錄器。該機配有精密空照設備，紀錄資料包括：GPS 時間、經度、緯度、高度、地速、爬升率、航向、俯仰角、坡度，惟該空照設備未具飛航紀錄器的抗撞殘存及資料即時寫入特性。
12. 簡式飛航紀錄器系統之特性包括：價格便宜、易於安裝且不涉及航機的航電線路及機體改裝、飛航參數資料充足、易於下載分析並具抗撞殘存功能；我國普通航空業航空器如能安裝簡式飛航紀錄器系統，將有利於飛航任務監控及飛航事故調查。
13. 該機人員均為航機碰撞地障時即罹難，於搜救作業前即無生還可能。
14. 臺北任務管制中心工作手冊未規範將緊急發報訊號提供予交通部或民航局。
15. 「災害防救法」架構下有關空難之相關應變計畫及程序，內容著重於空難災害現場之搶救模式或應變作業，對航空器失蹤階段之搜救作業及各單位權責似未明確，致各單位於執行或配合搜救作業時，易衍生單位間協調問題。
16. 民航局所製作「小型航空器目視走廊飛航資料圖」部份資訊尚不符合國際民航組織第 4 號附約第 17 章相關規定之目視航圖。