內政部空中勤務總隊機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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內政部空中勤務總隊機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷

事故類別

其他(OTHR)

發生時間

96-12-28

事故機型

Bell Helicopter/UH-1H

發生地點

機場外/宜蘭縣大同鄉中嶺山區

事故簡介

民國96年12月28日上午約0845時，內政部空中勤務總隊編號NA-520號直昇機，機型UH-1H型，由台北松山機場起飛赴宜蘭縣大同鄉中嶺山區附近，執行登山民眾搜救任務，機上載有正駕駛員、副駕駛員、機工長各1名及特蒐隊員2名，共計5員。約1003時該機於東經（E）121˚33'34˝，北緯（N）24˚43'1.9˝位置發現待救援民眾，並由特搜人員開始進行救援吊掛作業，於作業過程中鋼纜斷裂，搜救隊員及待救援民眾墜落受重傷，飛機放棄任務返回松山機場，於約1034時安全落地，地面檢查該機除吊掛鋼纜外未損壞，其他機載4名機組員均安。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

此類調查發現係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括：不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。
1. 該機應於不規則之滾動氣流環境下執行 OGE 滯空，因作業區不易尋找明顯之操作參考點，不易判斷滯空之精確位置，可能產生修正延遲現象，影響滯空修正操作之時機致該機於執行人員下放後吊掛作業期間未保持穩定滯空狀態。
2. 在吊掛作業過程中，飛機出現位移，導致 Fleet Angle 超過規範限制；同時鋼索鈎到樹枝而瞬間拉扯，Fleet Angle 超過 35 度造成應力集中現象，最後鋼索因瞬間負載過大而斷裂，導致吊掛救護人員及待救援人員墜落受傷。

與風險有關

1. 空中勤務總隊訂定之救生吊掛設備標準操作程序未提供涵蓋各共勤單位之完整操作程序，另對於安全作業職責劃分，操作限制因素、注意事項及各種環境可否執行任務之限制因素、風險辨識標準均未具詳細指導原則，無法滿足執行救生吊掛任務之安全需求。
2. 內政部消防署與空中勤務總隊相互支援協議書內容未針對不同共勤作業方式中需共同執行、作業重疊或於共同評估後決定之項目整合並訂定共同作業規範、權責及程序之標準。
3. 吊掛飛行線操作及維護保養手冊中有關重要操作限制及注意事項未見於相關單位教育訓練教材或操作程序中。

其他

此類調查發現係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切，且見於國際調查報告之標準格式中，以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。
1. 無證據顯示本次事故與人員生理、心理、藥物及酒精有關。
2. 該機載重平衡在限制範圍內。
3. 該名待援民眾未有安全頭盔保護致事故後頭部受傷嚴重。
4. 該機飛航組員於任務前未確實執行飛航前準備及任務提示。
5. 根據事實資料，調查小組認為 NA-520 直升機之救生吊掛系統功能在事故發生時係為正常。
6. 空中勤務總隊執行不定期查核未發現救生吊掛之修護線作業、修護紀錄之完整性缺失。
7. 空中勤務總隊吊掛相關標準作業程序中未見機工長須保持目視地面吊掛人員、未能保持目視時之應變措施及明確且完整之斷索判斷原則及執行方式。
8. 該機飛航組員於飛航中未充分利用組員資源管理技巧，保持狀況警覺。
9. 該機於到達事故地點後僅執行一次偵察航線，未按規定執行二次偵察航線，亦未詳細偵察風向及環境對執行任務之影響，高高度起降（山區）訓練未落實執行。
10. 空中勤務總隊與特搜隊共勤雙方之標準作業程序中未見緊急事故處理之相關程序，如對講機之構聯。
11. 特搜隊標準作業程序中未見決定救援方式之指導原則、對於各種環境可否執行吊掛任務之評估標準、出艙前準備作業。
12. 亞航執行救生吊掛系統飛行前/後檢查之時機與原廠規範相同。其設計之飛行前/後檢查工作程序單與原廠規範幾無差異。
13. 亞航在飛行前之操作檢查及飛行後之鋼索檢查其所施放之長度與原廠規定有所差異。
14. 亞航於飛行前之救生吊掛系統檢查在運保 14-003 表上並無指定欄位簽署，同時飛行前/後檢查並未使用/簽署吊掛系統檢查之工作程序單。
15. 空中勤務總隊安全管理手冊完成並執行後，經由有系統之安全管理，將可保障未來任務執行單位或個人整體安全；內政部消防署如能依安全管理觀念依單位權責及作業執行整合成有系統之安全作業要求亦然。