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遠東航空公司 FE061 班機 BOEING MD-82 型機 國籍標誌及登記號碼 B-28017 於金門機場降落時衝出跑道


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事故類別
偏離跑道(RE)
發生時間
103-06-16
事故機型
BOEING/MD82
發生地點
金門航空站/跑道

事故簡介

遠東航空公司一架MD-82型機,班機編號FE 061,國籍標誌及登記號碼B-28017,於民國103年6月16日台北時間上午0750時,由松山機場起飛執行載客任務,目的地為金門機場,機上載有 旅客98人,機組員6人,共104人。0852時於金門機場06跑道落地,落地後航機超過06跑道末端,停止於有鋪面之跑道地帶範圍內,人機均安。

調查發現

    與可能肇因有關
    1. 右側風約21浬/時之狀況下進場落地,航機未以有感落地方式觸地且有延遲著陸之現象;觸地后飛航組員因修正側風及操控航機於跑道中心線上,因而未立即將油門收至慢車;飛航組員對當時於大側風及濕跑道落地時應有之狀況警覺不足,觸地後展開中之擾流板回縮,未立即以手動方式重新伸放,且未及時使用最佳反推力及最大煞車減速,影響航機落地後之減速效能,使航機衝出跑道停止線。

    與風險有關
    1. 遠東於民國101年5月曾有一架MD-2型機於馬公機場發生衝出跑道之類似事故,為改進及預防衝偏出跑道事故再次發生,當時遠東於航務手冊中增訂起飛與落地距離相關計算及進場提示時需確認落地距離;飛航組員對前揭落地距離使用之表格仍有不熟悉,計算降落距離時參考不正確之外型設定數據,以及降落距離加總計算不正確之狀況。
    2. 該機主輪觸地位置距06位移跑道頭約2,800呎,與航務手冊規定落地著陸區之臨界點接近,可能因航機落地時因側風很大,飛航組員集中注意力在保持航機於跑道中心線之操作上,因而無暇研判航機觸地是否超出著陸區。
    3. 航機落地前飛航組員檢查有關減速與外型配合時未呼叫速度及外型檢查,於下滑道攔截階段未呼叫誤失進場航向、高度及坡度之設定,航機到達決定高度時,未呼叫落地或重飛,航機觸地後,監控駕駛員未呼叫擾流板檢查、亦無反推力器之標準呼叫,此一標準呼叫程序之疏漏,可能影響后續航機之減速。
    4. 遠東現有飛航操作品質保證系統對航機長平飄監控設定之規範文件與實際偵測設定不同,現有監控方式可能無法監控航機降落時發生長平飄之風險。


    其他
    1. 飛航組員相關飛航證照,符合現行民航法規之規定,無證據顯示飛航組員於該次飛航中曾受任何酒精或藥物之影餐。
    2. 本次事故與航機之適航及載重平衡無關。
    3. 該機落地過程中曾發生水飄之可能性及該機與減速性能相關系統裝備故障或失效致影響減速性能之因素可排除。
    4. 本事故發生前,遠東飛安部門於該機恢復適航後,未發現飛航操作品質保證系統資料庫存在若干設定偏差,及左右煞車踏板參數之轉換公式錯誤問題。
    5. 依據波音原廠文件,該型機未記錄時間參數,亦未記錄FrameCounter參數,飛航資料紀錄器時間系統係以每4秒一循環之同步字元為基準。此狀況可能影響飛航操作品質保證系統例常性的航班日期及時間判定;航空器如遭遇短暫電力中斷發生同步字元遺失情況時,將致無法明確地區分時間變化,進而影響判定事件之發生經過。

改善建議

    致遠東航空公司
  1. 依據相關飛航手冊之規定,加強飛航組員對濕滑跑道落地應有之狀況警覺及相關...
  2. 檢討現有飛航操作品保系統之監控功能,強化衝/偏出跑道類之監控項目,如:...
  3. 新檢視飛航資料分析計畫程序,強化解讀資料庫之管理機制,以確保紀錄資料之...
    致交通部民用航空局
  1. 督導遠東加強飛航組員對濕滑跑道落地應有之狀況警覺及訓練。
  2. 依據民用航空局相關規範並參照歐美國家之作法,督導民航業者強化飛航操作品...
  3. 督導遠東航空飛航資料分析計畫程序及解讀資料庫之管理機制,以確保紀錄資料...

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