凌天航空公司 Bell-206B3 型機 國籍標誌及登記號碼 B-31019 於彰化縣清掃電塔絕緣礙子時喪失動力航機迫降
事故類別
發動機系統/組件故障或失效(Powerplant)(SCF-PP)
發生時間
103-12-18
事故機型
Bell Helicopter/206B3
發生地點
機場外/電塔南側之農田，離電塔水平距離25公尺
事故簡介
民國103年12月18日，凌天航空公司一架BELL 206B3型直昇機，國籍標誌及登記號碼B-31019，於彰化縣福興鄉附近執行台電高壓電塔絕緣礙子清掃任務，當日預計執行8趟飛行，約於8點自彰化市一臨時起降場起飛執行第一趟任務，任務持續進行至第8趟任務，於1525時起飛，前往現場執行清掃任務，於清掃過程中約1540時，發動機動力喪失，直昇機迫降於電塔附近。機上載有駕駛員及水槍操作員各一人，事故後二人受到輕傷，直昇機之起落架斷裂及尾桁損傷。該發動機送至授權修理廠拆解檢視，發現其壓縮段葉片嚴重受損。
調查階段
調查發現
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- 事故直昇機因發動機失去動力迫降,其原因經檢查係壓縮器第3級轉子葉片斷落所致。其葉片斷落可能原因有二:(1)轉子葉片之根部腐蝕孔引發裂縫,該裂縫受高週負荷后持續延伸,至葉片根部過載而斷裂脱離;或(2)機匣覆層下方腐蝕,使塑膠覆材脱層並與轉子葉片尖端產生摩擦。
- 壓縮器轉子葉片與機匣腐蝕之可能肇因,經判斷為於腐蝕環境下操作之發動機壓縮器維修失當。本型發動機維護手冊已明確警告:「腐蝕將使壓縮器損壞,造成發動機失效」。
與可能肇因有關
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- 凌天航空公司不知四面環海之臺灣海島係屬發動機製造廠規範之嚴重腐蝕操作環境,未依手冊規範於每日飛行後執行發動機壓縮器水洗作業,未能清除發動機壓縮器所遭受之污染,致累積之汙染物逐漸腐蝕壓縮器。
- 凌天航空公司維護計畫有關發動機長期未運轉之作業規定不符原廠手冊之規範,未依手冊規範執行發動機關車超過5天即須執行壓縮器防腐作業,可能致壓縮器葉片腐蝕情形愈益嚴重。
- 凌天航空公司執行300小時壓縮器定期檢查時,未遵照手冊規範執行定子導片與轉子葉片之腐蝕及沖蝕檢查,致未能及早發現該壓縮器遭受嚴重污染及腐蝕狀況。
- 維修人員對發動機維修手冊有關壓縮器維護檢查之專業知識與經驗不足。
- 凌天航空公司對維護人員之發動機維護訓練規劃不當,造成線上修護人員對該型發動機維護之專業知識不足。
- 民航局對於凌天航空之適航監理未能辨識及或督導改正其發動機維護作業未依原廠手冊執行、維修人員訓練不足、維護計畫缺失與發動機維護手冊未及時更新等重要之機務安全缺失。
- 凌天航空公司未依維修手冊之規定視壓縮器受腐蝕狀況適當調整壓縮器定期檢查之週期。
- 凌天航空公司之發動機300小時及1,750小時定期檢查時間,曾各有1次超過操作與維護手冊之規定,增加航機運作風險。
- 凌天未遵照維護能力冊之規定施行手冊更新與管理,存在未能依最新版手冊施工之風險。
- 民航局適航檢查員對於凌天發動機保養相關程序瞭解不足,不利於適航監理過程中識別出凌天發動機維護之缺失。
與風險有關
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- 事故機正駕駛員飛航資格符合現行民航法規之規定,事故前72小時之休息及活動正常,無證據顯示飛航組員於飛航中受任何藥物及酒精影響。事故機之载重平衡於標准範圍内。事故當時之天氣良好,無影響操作之天氣因素存在,事故發生與飛航操作無關。
其他
改善建議
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