調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故機落地後控制起落架電源之 2 安培斷電器位於跳出位置，顯示該機於進場降落過程中已存在動力包電源被切斷，馬達無法運轉建壓狀況。
  2. 事故機於第一次進場時已存在起落架放下且鎖定指示燈號異常狀況，可能當時控制起落架動力包電源之 2 安培斷電器已跳出，使起落架液壓系統無法建壓，飛航組員於後續 2 次操作起落架放下時，因起落架系統壓力不足，導致起落架均未到達放下且鎖定之位置。
  3. 事故機於進場落地飛航組員伸放起落架及襟翼過程中，航機出現主輪起落架未放下且鎖定指示燈號及施放襟翼時致動起落架警告音響，飛航組員誤判為假訊號，飛航組員未依操作手冊執行起落架手動伸放程序將起落架置於放下且鎖定位置而直接落地，造成航機觸地承受重量後起落架同時潰收，導致航機以機腹著陸。

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與風險有關
• 1. 事故機飛航組員對於起落架系統及警告系統相關知識瞭解不足，進而影響其對該機起落架狀態指示不正常時之判斷。
  2. 本次事故飛航組員間之組員資源管理，包含對起落架異常狀況之研判、可能造成飛安危害之狀況警覺、狀況處置等之討論均未能充分發揮有效團隊決策及充分溝通之精神，影響組員對航機起落架指示異常狀況之判斷及處置。
  3. 事故發生過程中，檢定機師可能受過去曾遭遇起落架指示燈不亮之經驗影響，忽略或拒絕相信與其期待不符的資訊，進而影響其對該機起落架狀況之判斷。
  4. 飛航組員於該機進場期間，未依航務管理手冊之規定及該型機檢查程序執行落飛航事故調查報告地前檢查。
  5. 空勤總隊固定翼機隊新進駕駛員有關學科、術科之訓練未能落實執行所規劃課目，無明確之組員資源管理訓練課程內容，現行之訓練內容無法達到飛航組員熟悉相關系統功能及程序操作之目的。
  6. 空勤總隊固定翼機隊之常年訓練雖規劃有與起落架相關之學術科訓練，但無航機相關系統訓練及不正常/緊急程序訓練之細部規劃，未詳實記錄執行狀況，且未執行起落架手動伸放之訓練，本次事故反映出飛航組員對起落架系統知識瞭解不足，顯示其常年訓練未能發揮應有的效果。
  7. 空勤總隊任務執行程序及現行使用之操作手冊無完整標準作業程序內容，不利飛航組員之正常操作及遭遇不正常/緊急狀況時之處置。
  8. 空勤總隊定翼機隊飛航教師人力及訓練資源不足，且機務妥善狀況不佳，可能影響機隊運作以及飛航人員訓練成效及任務之遂行。

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其他
• 1. 事故機近 6 個月延遲改正缺點、維修困難報告、飛行前/後檢查，飛機及發動機適航指令、服務通告、航空器經歷紀錄簿、定檢項目及最後 1 次定檢紀錄，無異常登錄。
  2. 事故機起落架翻修皆於 6 年之期限內完成。
  3. 事故後之起落架系統測試顯示指示器燈泡與燈座存在接觸不良狀況，經更換燈泡後，起落架放下指示燈皆可正常顯示；測試人員連續收放起落架 10 次皆無異常；測試起落架收放系統迴路皆顯示正常。
  4. 飛航組員相關證照符合現行空勤總隊相關之規定，酒測結果顯示飛航組員於該次飛航中未曾受含酒精類飲料之影響。
  5. 本次事故與航機之載重平衡無關。
  6. 空勤總隊定翼機隊飛航組員年度訓練及檢定未區分 B350 及 B200 機型，未規劃飛行學科專業科目細節，亦無相關之授課及訓練紀錄。
  7. 空勤總隊具備飛地安相關查核機制，但未落實固定翼機隊動態查核工作，致未能及時發現該機隊飛航及訓練之缺失。
  8. 事故機未安裝飛航資料紀錄器，無法收集航機例行操作之飛航資料，難以落實空勤總隊於飛航運作方面之安全管理；如發生飛航事故亦不利飛航事故調查作業之進行。

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改善建議

致內政部空中勤務總隊
1. 要求飛航組員依航務管理手冊之規定及機種操作手冊檢查程序，落實執行相關檢...
2. 檢視固定翼機隊新進駕駛員有關學科、術科之訓練內容，規劃B350及B20...
3. 加強飛航組員對航機系統相關知識之瞭解，以利遭遇不正常狀況時之處置。
4. 加強飛航組員之組員資源管理訓練，以發揮有效團隊決策及溝通之組員合作精神...
5. 檢視固定翼機隊飛航組員常年訓練及檢定方式，區分B350及B200機型，...
6. 訂立一完整之標準作業程序，以利飛航組員之正常操作及遭遇不正常/緊急狀況...
7. 檢視定翼機隊飛航教師人力、訓練資源及評估機隊更新之計畫，以利飛航人員訓...
8. 落實固定翼機隊動態查核工作，以及時發現相關訓練之缺失。
9. 評估安裝飛航資料紀錄器或改裝簡式飛航紀錄器之可行性。