內政部空中勤務總隊空中巴士直昇機 AS365 N3 型機編號 NA-107 於新北市石門區外海執行人員吊掛時墜海-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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內政部空中勤務總隊空中巴士直昇機 AS365 N3 型機編號 NA-107 於新北市石門區外海執行人員吊掛時墜海

事故類別

非發動機之系統/組件故障或失效(Non-Powerplant)(SCF-NP)

發生時間

105-03-11

事故機型

Eurocopter/AS365N3

發生地點

機場外/松山機場北方約14浬處

事故簡介

民國105年3月11日，台北時間13:18，內政部空中勤務總隊一架Eurocopter/AS365N3型直昇機，編號NA-107，該機於吊掛人員至德祥台北號貨輪時，於石門北方0.3海浬處墜海，機上搭載飛航組員2人、機工長1人及海巡人員2人，造成2人死亡，3人重傷，直昇機全毀。

調查階段

調查發現

與可能肇因有關

1. 證據顯示空中巴士直昇機公司維修人員依 Alert Service BulletinAS365-05.00.61R4 之 3.B.4 執行軸承檢查，間隙值皆在標準值內，未能偵測到尾旋翼齒輪箱控制軸承磨損，另維修人員依 3.B.6 執行手動敏感性量測時，端視維修人員的判斷而定，易受主觀因素影響，如有異常較不易發現。
2. 軸承因持續磨損，螺帽側內環擋肩被刮除，造成螺帽內環及外環完全脫離，駕駛員因尾旋翼控制軸承變矩功能失效無法控制航機方向，該機於低空、大馬力狀態下，主旋翼撞擊損壞，飛航組員已無法依手冊執行相關緊急程序之操作而完全失去控制墜海。

與風險有關

1. 空中巴士直昇機公司維修人員已依 Alert Service Bulletin AS365-05.00.61R4 之3.B.4 及 3.B.6 執行量測，未能偵測到尾旋翼齒輪箱控制軸承磨損，顯示 AlertService Bulletin AS365-05.00.61R4 有效性不足。
2. 空中巴士直昇機公司於事故機磁性堵頭定檢維修作業有1次超過50落地次數定檢期限，顯示空中巴士直升機公司未能確實依委商之機隊管理執行定檢控管。
3. 空中勤務總隊於事故機飛機資料及勤務紀錄表之使用次數欄，有 3 次超過 50落地次數定檢期限，顯示空中勤務總隊空勤組員未能依手冊落實執行查察下次檢查到期欄內之飛機時間及落地次數，並比對飛機時間欄及落地次數欄，據以控制任務飛行時間及落地次數。
4. 事故機 2 具發動機軸承滑油進油管及通氣管接頭均無滑動標記，顯示空中巴士直升機公司維修員未能確實執行飛行前後之發動機艙檢查，不符維修品質標準，維修人員之專業及維修紀律待加強；另空中勤務總隊空勤組員亦未能確實執行飛行前後之發動機艙檢查，且持續追蹤與執行前期之相關飛安改善建議。
5. 空中勤務總隊無飛航組員模擬機定期訓練之規定，以及受訓練經費限制等因素，事故前 AS365 飛行員模擬機訓練不足。
6. 空中勤務總隊相關手冊內容無放棄任務之溝通方式及任務分配之標準程序，影響緊急情況之處置及飛航安全；另現行炸斷鋼索之規範尚未納入不同緊急狀況之情境、原則、時機及權責人員。
7. 事故機之駕駛員穿著非空中勤務總隊程序規定之標準救生衣，留置機上搜救人員未穿著救生衣。
8. 空中巴士直升機公司曾續發布多份陸有關之尾旋翼故障相關之警告技術通報，惟空中勤務總隊相關之討論會議並無航務相關人員參與，亦無書面會辦航務組之紀錄。

其他

1. 事故機空勤組員飛航資格符合現行空勤總隊航務管理之規定，事故前 72 小時之飛航事故調查報告休息及活動正常，無證據顯示飛航組員於飛航中曾受任何藥物及酒精影響，航機之載重平衡在限制範圍內。
2. 東北風流經貨櫃輪產生的亂流可能未影響到事故機周圍流場，風及航機之負載狀況應在航機安全操作範圍內。
3. 因事故機旋轉之離心力及高度下降，造成鋼索角度增加，加上鋼索及人員回收不及，海巡特勤隊員因此撞擊主旋翼。
4. 以目前所獲事證，未能研判航機於開始產生偏轉前正駕駛員曾呼叫放棄任務之原因。
5. 空中勤務總隊相關手冊無不同吊掛方式之操作程序，不利任務之執行；於遭遇緊急狀況時，海上逃生訓練課程未能讓直昇機共勤人員熟習使用逃生艇及其求生設備的功能。
6. 空中勤務總隊具備技術文件之管理程序，但對負責適航指令相關工作人員之訓練無標準規範。
7. 殘骸檢視及參考頻譜解讀資訊，顯示該發動機於事故時正常運轉，該機主旋翼特徵頻率穩定且動力輸出正常。墜海前 6 秒尾旋翼特徵頻率下降。
8. 搜救機艦並未落實現場指揮官指派原則；未使用相同通訊頻率；直接通聯未果時，亦未各自通知所屬勤務指揮中心實施間接聯繫，影響現場搜救指揮及協同合作效能。
9. 海岸巡防署搜救艦艇之船側攀爬網適合仍有體力之待救者，對已幾近失能的待救者較難適用。
10. 目前我國並無法規要求公務航空器必須裝置任一紀錄器。AS365 型機未裝置座艙語音紀錄器與飛航資料紀錄器，致無法獲得事故之航機系統狀態及組員通話等資料。經向航空器製造商查證，AS365 N1/N2/N3 型機可以安裝固態式飛航紀錄器。