調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故機著陸於跑道中心線左側，航跡與跑道中心線呈 1.5 度夾角向左，且該機自落地至左主輪偏出道面的 9 秒期間共滾行約 1,650 呎，持續向左偏離跑道中心線，顯示操控駕駛員未監控與修正航機位置及方向，監控駕駛員亦未提醒偏側或改正，終致左偏出道面。

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與風險有關
• 1. 該機最後進場階段空速低於落地參考速度，且無法維持於下滑道上進而觸發多次「glideslope」語音警告，未符合穩定進場標準。飛航組員對穩定進場標準之認定過於寬鬆，未立即執行重飛。
  2. 該機返航時，飛航組員未確認落地總重，以致發生超重落地，可能因此衍生航機結構受損、落地減速距離增加及煞車過熱等風險。
  3. 該機最後進場過程，操控駕駛員（左系）之空速顯示已超過監控駕駛員（右系）空速顯示 10 浬/時，此空速不一致可能受到雨水進入左系靜壓管路所致。
  4. 事故型機航機飛航手冊中，並未訂定「不可靠空速狀況」及「指示空速比對警告出現」之處置程序。
  5. 飛航組員面對不可靠空速狀況，未發揮組員資源管理精神，未透過合作交互比對兩邊空速表及備用空速表等資訊，亦未相互討論仰角與動力設定之操作方式，或對外尋求協助；操控駕駛員於尚未識別出可信賴之空速來源前，即貿然決定以數值較高之左系空速顯示作為後續飛行之參考依據，以致該機進場時實際空速未能保持於設定之進場速度，最後進場階段更低於落地參考速度。此一狀況使該機暴露於不易維持正常下降率之風險，進而導致後續進場低於下滑道及重落地之結果。
  6. 飛航組員間存在過度傾斜駕駛艙權力梯度之狀況，事故過程中正駕駛員出現權威式領導、副駕駛員於決策過程中未勇於提出疑義，以及組員間存在無效溝通等行為表現，影響飛航組員於遭遇不可靠空速顯示、低於下滑道與落地後航機左偏情況時，未能做出正確決策與處置。
  7. 漢翔公司事故時之自我督察計畫未使用有效之自我督察民航通告，民航局亦未能識別並予以指正。其定期自我督察未規劃飛航任務隨機檢查，不定期自我督察未訂定檢查表單供檢查員使用，亦未有檢查發現相關紀錄，以及長期之趨勢分析機制。
  8. 漢翔公司未依規定詳實記錄定期複訓之模擬機訓練狀況，未能依實際作業需求及時解決或修訂有關模擬機訓練紀錄之保存方式。事故前之定期自我督察存在有飛航安全檢查項目未執行、未能發現正駕駛員模擬機訓練紀錄缺失，以及未載明檢查結果等缺失，自我督察作業與訓練紀錄管理仍待加強。
  9. 本次事故飛航組員於操作上有未符合標準作業程序之情形，包括：返航前未精確計算落地重量、進場不穩定時未執行重飛、落地後無適當呼叫與提醒航機左偏趨勢等，除導致飛航操作之風險升高，並因而喪失避免本次事故發生之機會。漢翔公司缺乏有效之安全管理機制，以識別並強化飛航組員之程序遵守。

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其他
• 1. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與漢翔公司要求。無證據顯示於事故中，有足以影響飛航組員操作表現之藥物與酒精因素。
  2. 臺中機場於事故前、後發布之氣象資訊顯示，該機進場當時之天氣狀況符合該型機及漢翔公司進場落地標準；AWOS 靠近 36 跑道頭測站所記錄落地期間之每秒風速約在 0 至 2 浬/時；故本次航機偏出跑道應與天氣因素無關。
  3. 事故機之適航與維護符合民航局及公司相關規範，無證據顯示航機方向操作相關系統於事故航次曾發生故障。事故後進行之航機方向操作相關系統測試，結果亦無異常。
  4. 事故後動靜壓系統測試，於靜壓管路洩水檢查時，發現左系靜壓管路約洩出 5 毫升之積水。積水經洩放後，其氣壓高度與空速測試均符合手冊規範。

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改善建議

致漢翔航空工業股份有限公司
1. 檢視並提升所屬飛航組員落地階段方向偏側控制能力，及對於航機位置之警覺、...
2. 檢視並強化安全管理機制，以識別並確保飛航組員於落地重量計算、不正常狀況...
3. 針對「不可靠空速」情況尋求原廠協助，於程序面及飛航組員執行面與訓練上予...
4. 檢視並強化組員資源管理訓練，以避免機長出現權威式領導、建立飛航組員間之...
5. 檢視並強化自我督察作業之計畫與執行，至少包括：計畫依據、自我督察與飛航...
6. 檢視並強化飛航組員訓練紀錄管理及接收民航通告之後續相關處理程序。

致交通部民用航空局
1. 督導漢翔公司加強所屬飛航組員落地階段方向偏側控制能力，及對於航機位置之...
2. 督導漢翔公司針對「不可靠空速」情況於程序面及飛航組員執行面與訓練上予以...
3. 加強督導漢翔公司之飛航組員訓練、自我督察作業、飛航組員訓練紀錄管理、民...

致Gulfstream飛機製造廠
1. 建立ASTRA SPX型機發生不可靠空速顯示狀況之操作程序或指引。