調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故航機飛航組員未遵守華信航空航務手冊規定，於航機進場能見度不符合副駕駛員操控落地標準條件下，由副駕駛員操控航機進場落地。
  2. 操控駕駛員在解除航機自動駕駛改以手動進場操控過程中，航機持續向左偏離跑道中心線，操控駕駛員未能掌控航機橫向控制，將航機修正回跑道中心線。
  3. 正駕駛員容許航機偏離跑道中心線之偏移量較大，降低安全裕度的容錯範圍，未認知航機持續緩慢左偏之可能風險。航機於觸地前因雨勢影響視線，航機落於跑道邊線附近且持續左偏後，正駕駛員才介入操控修正，導致改正不及，航機偏出跑道。

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與風險有關
• 1. 事故航機下降前，操控駕駛員執行進場提示內容僅為進場程序等資訊，未依公司 CFIT/ALAR 預防衝出跑道檢查表及威脅與疏失管理內容，檢視大雨、雷暴、低能見度等天氣威脅對進場落地可能增加的風險。
  2. 臺中機場跑道地帶內之跑道邊燈基座處存在坑洞與堅硬之水泥結構垂直面，增加衝偏出跑道事故時航空器損壞之可能。

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其他
• 1. 臺中機場 36 跑道屬第 I 類精確進場跑道而未設置跑道中心線燈係符合民用機場設計暨運作規範之標準，惟考量該跑道邊燈間距大於 50公尺，若能依據該規範之建議設置跑道中心線燈，可協助飛航駕駛員對正跑道。
  2. 臺中機場跑道平均橫坡度為 0.53%，低於民用機場設計暨運作規範所建議之 1%至 1.5%。
  3. 本事故前與事故後最近一次實施之臺中機場跑道摩擦係數檢測結果均符合規範。
  4. 事故航機飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，事故前 72 小時之休息及活動均正常，無證據顯示於本次事故中，有足以影響飛航組員操作表現之藥物、酒精與疲勞因素。
  5. 事故航機適航指令及技術通報之管制及執行符合相關規定，該機事故前 3 個月內飛機及發動機維修紀錄顯示，無與方向操作相關系統之異常登錄。

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改善建議

致華信航空公司
1. 要求飛航組員確實遵照相關手冊執行飛航任務，包括副駕駛員起飛及落地標準、...

致交通部民用航空局
1. 督導華信航空確實要求飛航組員遵照相關手冊執行飛航任務。
2. 協調國防部空軍司令部並與其合作，建立持續性之跑道地帶物體檢視機制，以便...
3. 協調國防部空軍司令部並與其合作，研擬改善臺中機場跑道橫坡度。

致國防部空軍司令部
1. 協調民航局並與其合作，建立持續性之跑道地帶物體檢視機制，以便及時識別並...
2. 協調民航局並與其合作，參考民用機場設計暨運作規範，研擬設置臺中機場跑道...
3. 協調民航局並與其合作，研擬改善臺中機場跑道橫坡度。