調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 事故機於爬升過程中 1 號發動機經歷高振動及火警，係因該發動機於前次進廠維修其 4R 定子氣/油封安裝失準，使定子氣/油封橢圓化變形，導致與 4R 轉子氣/油封之間隙過小；在操作過程中定子及轉子氣/油封發生深磨擦，並產生高溫，溫度並超出設計承受範圍，4R 轉子氣/油封的材料強度受高溫而降低，且在高速旋轉之離心力作用下，4R 轉子的氣/油封齒條向外變形擴展，進一步增加轉子與定子的磨擦深度；嚴重磨擦及超溫導致的 4R 氣/油封轉子與定子嚴重受損，使滑油油室之密封失效。
  2. 4R 定子及轉子氣/油封受損破裂碎片撞擊 4R 轉子排氣軸封，使排氣軸封嚴重受損，HPRC 的高溫/高壓氣體失去排氣軸封隔離後進入滑油室，造成滑油室失火燃燒，燃燒的高壓高溫油氣，進入並燒穿 LPRC 氣管及 B/C 油室管路，並從燒穿之破口處洩出造成發動機艙高溫及觸發火警。

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與風險有關
• 1. 4R定子氣/油封之安裝施工，若未依最新版本發動機手冊使用特殊量規治具，以進行4R氣/油封轉子與定子間之干涉測試，可能無法確保 4R 定子與轉子氣/油封間具有適當之間隙。
  2. 本案4R定子氣/油封之安裝施工程序偏離當時有效版本手冊，GE公司雖接受華航使用替代方案，惟施工工單並未呈現替代方案所要求之文件/程序，可能增加現場施工過程遺漏工序之風險及未能保留施工紀錄之完整性。
  3. 特殊量規治具對於4R定子氣/油封正確定位檢查甚為重要，華航針對此特殊量規治具之取得時程耗時冗長，不利於維修人員依最新版本手冊施工。

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其他
• 1. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合要求，訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。事故前72小時之休息及活動正常，無證據顯示有足以影響飛航組員操作表現之醫療、藥物與酒精因素。
  2. 華航針對事故發動機之 4R 定子氣/油封安裝作業摘要如下：
     (1)施工所使用之零組件無不正常發現；
     (2)施工人員資格符合公司規範之要求；
     (3)施工工單所使用之精密量具校驗無異常；
     (4)定子安裝完成後尺寸量測符合規範；
     (5)安裝程序雖偏離當時發動機手冊有效版本，但 GE 公司接受華航援用前一版本，惟 GE 公司亦強調必須避免任何安裝失準；
     (6) 華航施工實務做法大致與 GE 公司建議之施工最佳實務做法相近。

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改善建議

致中華航空公司
1. 加強發動機施工工單的完整性，若因故須偏離手冊內容時，除必須使用獲得原廠...
2. 檢視及評估發動機工廠維修所需特殊工具之取得流程與時程管控，以及時取得所...
3. 檢視及評估發動機工廠組裝工單，有關類似本案4R定子氣/油封安裝工作，若...

致交通部民用航空局
1. 督導中華航空發動機工廠之發動機組裝過程，若組裝因故偏離有效版本之程序須...