立榮航空B7-9091航班重大飛航事故
事故類別
操控下撞擊地障(CFIT)
發生時間
110-05-10
事故機型
ATR/ATR72-600
發生地點
馬祖南竿航空站
事故簡介
民國110年5月10日，台北時間0927時，立榮航空B7-9091航班，一架ATR72-600型機，自臺北松山機場起飛至馬祖南竿機場，機上載有飛航組員2員，客艙組員2員，乘客70名。1007時於南竿機場落地時，右主輪爆胎重飛返航，於1110時降落松山機場，右主輪輪轂損壞，人員均安。
調查階段
事故座標位置
調查發現
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事故航機執行南竿機場21 跑道非精確進場時，跑道頭前方有低雲或海霧覆蓋。於最後進場階段，操控駕駛員使用自動駕駛左右導航及垂直速率模式進場，因注意力集中在駕駛艙內相關操作，對航機位置失去狀況警覺，未意識到航機高度已非常接近跑道頭標高。當航機進入低雲，操控駕駛員無法保持目視跑道的情況下，未依規定立即執行重飛，繼續使用自動駕駛持續進場，監控駕駛員亦未提醒或呼叫重飛。該機於高度229 呎，高於跑道頭約11 呎，操控駕駛員決定重飛時，因高度過低，在航機建立有效爬升率前，主輪及尾橇撞擊21 跑道頭外緣端牆頂部，造成航機實質損壞。
與可能肇因有關
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- 操控駕駛員未依操作限制於跑道頭標高160 呎以上解除自動駕駛改以手動操控，繼續使用自動駕駛垂直速率模式控制航機下降率並持續進場，增加飛航作業之風險。
- 監控駕駛員於事故航機高度顯著低於正確下滑道，及操控駕駛員之操作偏離標準作業程序（SOPs）時，未提出任何意見或呼叫，未發揮組員合作、提醒之功能。
- 立榮於事故前之安全監控機制，雖符合民航主管機關之要求，但無法較具有針對性的偵測與識別如本次事故中，飛航組員於最後進場階段部分操作偏離標準作業程序（SOPs）之行為及其原因。
- 立榮事故前針對可控飛行撞地（CFIT）事故風險管控所訂定之安全績效指標與目標，及飛航組員增加CFIT 事故風險飛航操作方式之偵測機制與管控作為，尚有可調整、強化之處。
與風險有關
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- 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與公司要求，訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。事故前72 小時之休息及活動正常，無證據顯示有足以影響飛航組員操作表現之醫療、藥物與酒精因素。
- 事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內，飛行前之適航資訊皆無異常。
- 事故前後南竿機場例行及特別天氣報告中測報疏雲300 呎及靄，未包含受地形抬升至21 跑道頭外側的海霧或低雲。
- 南竿機場跑道頭標線之繪設位置、以及各項公布距離與民用機場設計暨運作規範要求不一致。
其他
改善建議
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