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立榮航空B7-9091航班重大飛航事故


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事故類別
操控下撞擊地障(CFIT)
發生時間
110-05-10
事故機型
ATR/ATR72-600
發生地點
馬祖南竿航空站

事故簡介

民國110年5月10日,台北時間0927時,立榮航空B7-9091航班,一架ATR72-600型機,自臺北松山機場起飛至馬祖南竿機場,機上載有飛航組員2員,客艙組員2員,乘客70名。1007時於南竿機場落地時,右主輪爆胎重飛返航,於1110時降落松山機場,右主輪輪轂損壞,人員均安。

調查發現

    與可能肇因有關
  • 事故航機執行南竿機場21 跑道非精確進場時,跑道頭前方有低雲或海霧覆蓋。於最後進場階段,操控駕駛員使用自動駕駛左右導航及垂直速率模式進場,因注意力集中在駕駛艙內相關操作,對航機位置失去狀況警覺,未意識到航機高度已非常接近跑道頭標高。當航機進入低雲,操控駕駛員無法保持目視跑道的情況下,未依規定立即執行重飛,繼續使用自動駕駛持續進場,監控駕駛員亦未提醒或呼叫重飛。該機於高度229 呎,高於跑道頭約11 呎,操控駕駛員決定重飛時,因高度過低,在航機建立有效爬升率前,主輪及尾橇撞擊21 跑道頭外緣端牆頂部,造成航機實質損壞。


    與風險有關
    1. 操控駕駛員未依操作限制於跑道頭標高160 呎以上解除自動駕駛改以手動操控,繼續使用自動駕駛垂直速率模式控制航機下降率並持續進場,增加飛航作業之風險。
    2. 監控駕駛員於事故航機高度顯著低於正確下滑道,及操控駕駛員之操作偏離標準作業程序(SOPs)時,未提出任何意見或呼叫,未發揮組員合作、提醒之功能。
    3. 立榮於事故前之安全監控機制,雖符合民航主管機關之要求,但無法較具有針對性的偵測與識別如本次事故中,飛航組員於最後進場階段部分操作偏離標準作業程序(SOPs)之行為及其原因。
    4. 立榮事故前針對可控飛行撞地(CFIT)事故風險管控所訂定之安全績效指標與目標,及飛航組員增加CFIT 事故風險飛航操作方式之偵測機制與管控作為,尚有可調整、強化之處。

    其他
    1. 事故航班飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證,飛航資格符合民航局與公司要求,訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。事故前72 小時之休息及活動正常,無證據顯示有足以影響飛航組員操作表現之醫療、藥物與酒精因素。
    2. 事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內,飛行前之適航資訊皆無異常。
    3. 事故前後南竿機場例行及特別天氣報告中測報疏雲300 呎及靄,未包含受地形抬升至21 跑道頭外側的海霧或低雲。
    4. 南竿機場跑道頭標線之繪設位置、以及各項公布距離與民用機場設計暨運作規範要求不一致。

改善建議

    致立榮航空公司
  1. 強化安全監控機制,識別並防範飛航組員偏離標準作業程序之行為,並要求監控...
  2. 依組織特性、營運型態及安全資料分析結果,檢視並強化可控飛行撞地(CFI...
    致交通部民用航空局
  1. 督導立榮航空公司強化下列安全監控機制及效能: 識別並防範飛航組員偏離...
  2. 評估於南竿機場設置相關輔助設備,或提供觀測指引,以協助氣象員觀測及編報...
  3. 依據民用機場設計暨運作規範,檢討南竿機場之跑道端安全區及跑道公布距離,...
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