調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 經檢視可能導致事故航機機外掛載非預期脫落之各項因素，本會排除吊鉤釋放電路系統異常、手動機械裝置異常，及因使用不適當之卸扣等因素造成本次事故機外掛載非預期脫落之可能原因。
  2. 依事故型機貨物吊鉤釋放電門設置於迴旋桿握把之位置，及飛航組員於本次事故中就飛航操作程序之執行方式，雖存在因誤觸釋放電門造成機外掛載非預期脫落之可能性，然經檢視調查過程中取得之各項資訊，本會無法確認此次機外掛載非預期脫落與飛航組員之操作有關。

與風險有關
• 1. 事故航機飛航過程中，飛航組員未依標準作業程序及標準呼叫執行直昇機機外掛載作業，增加執行機外掛載任務於低高度遭遇緊急情況時，無法迅速拋棄機外掛載之風險；亦增加駕駛員誤觸釋放電門，致機外掛載非預期釋放之機率。
  2. 事故航機飛航組員在各自執行偏離標準作業程序之飛航操作時，均未告知另一位飛航組員，不符合組員資源管理之精神。在飛航組員間未能充分溝通及合作的狀況下，不易完整掌握整體之飛航環境及航機狀態。
  3. 德安航空BK117機隊駕駛員執行吊掛作業時，在起飛時不執行將貨物吊鉤備動開關置於ARM之程序為一常見的狀況，顯示不遵循標準作業程序執行直昇機機外掛載作業之不安全文化，普遍存在於德安航空BK117機隊中。
  4. 德安航空於事故前實施之自我督察機制，無法有效偵測與識別如本次事故中，飛航組員於執行直昇機機外掛載作業時部分操作偏離標準作業程序之行為。
  5. 民航局於德安航空BK117機隊執行特殊作業時，或因進行隨機查核或考驗較為困難之情況，而不易發現該公司飛航組員所存在偏離或違反標準作業程序之操作風險。
  6. 德安航空BK117飛機操作手冊、直昇機機外掛載作業手冊、與BK117飛航組員訓練手冊中，就直昇機機外吊掛作業相關程序之描述有所差異，可能造成飛航組員在閱讀不同手冊中之直昇機機外掛載作業程序時，須自行比對異同，調整標準作業程序之執行方式，除增加飛航組員的負荷，更不利於達成飛航組員實際執行標準作業程序之一致性。
  7. 使用扁帶作為貨物吊載裝備之吊帶，於飛航操作過程中會產生明顯的抖動而對直昇機機外掛載作業之飛行操控造成影響。

其他
• 1. 事故航機飛航組員持有民航局頒發之有效航空人員檢定證與體檢證，飛航資格符合民航局與公司要求，訓練與考驗紀錄中查無與本案有關之異常發現。事故前72小時之休息及活動正常，無證據顯示本次事故與飛航組員之醫療、藥物與酒精因素有關。
  2. 事故航機之載重與平衡均位於限制範圍內，飛行前之適航資訊皆無異常。