調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

結論

1. 臺港 15001 夜間航行未開啟使用電子航儀輔助系統協助瞭望；在港內行駛未遵守法規緩輪慢行及臺中港進出港指南，落實守聽港埠頻道之規定。
2. 中遠之星夜間航行時駕駛臺團隊未善用電子航儀輔助系統協助瞭望，僅採目視瞭望航行未能及早發現與臺港 15001 之碰撞危機；使用港內安全速度行駛前，未確認其前提必須是當時周圍環境為安全無虞之情況。
3. 臺中港務分公司航管中心 VTS 管制員手冊，無管制員對港區船舶動態監控、分析與判斷之作業項目及程序，未能有效落實對港內動態船舶之監控，無法發揮 VTS 提供即時警示，避免航行船舶發生事故之功能。
4. 事故引水人提前於臺中港內港港渠航道，非規定離船點中止領航任務離船，VTS 管制員對引水人離船時未將動態及時回報視同默許；事故引水人未遵守臺中港現行離輪規定，亦不符引水法港區內強制引水之規定。
5. 中遠之星和臺港 15001 之船舶及人員各項證書均在有效期內，兩艘船舶船長及船員於事故前靠泊臺中港之休息紀錄均顯示正常，排除疲勞議題。
6. 事故期間臺中港區風力約 5 級，能見度 7 浬，顯示事故發生時天氣狀況良好，天候因素與發生事故無關。
7. 中遠之星和臺港 15001 所有航儀設備正常，排除設備故障議題。
8. 兩船碰撞岸上燈光並未影響駕駛臺人員之目視瞭望。

改善建議

致交通部航港局
1. 督導臺中港引水人辦事處，擬定作業方針改善作業環境，依據引水法第16條之...
2. 加強引水業務之規劃、執行及督導，落實監理引水人登離輪規定，提供行政作業...