調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 永華於引水人登騏龍輪後，未遵守緩輪慢行，不得與他船並列航行或超越他船，或妨礙他船航行之規定，於暗夜中與騏龍航向接近並超越；騏龍於引水人登輪後加速並左轉航向，使兩船間隔距離逐漸縮減，且航跡向量交叉；信號臺管制員未確實監控當時兩船動態，及時提出預警。
  2. 騏龍駕駛臺值班人員未保持正確瞭望，且未使用雷達或電子海圖系統協助瞭解周圍情勢；兩船發生碰撞前10餘秒，騏龍大副察覺永華正向騏龍靠近中，永華駕駛員應亦察覺到從右邊靠近的騏龍，惟因騏龍及永華均無足夠時間反應，導致永華遭騏龍碰撞後翻覆。

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與風險有關
• 1. 事故引水人未依臺北港船舶進出港作業要點，出港於防波堤外等待並引領騏龍進港；亦未依臺北港管制員作業手冊引水人作業之規定，指示騏龍於下風舷側（右舷）安置引水梯，可能增加進出港船舶安全航行之風險；臺北港管制員未遵守作業規定，提醒引水人應出港領航騏龍，自下風舷側登輪執行領航作業。
  2. 臺北港營運處以管制員作業手冊中無速度值限制之「安全速度」規範港內船舶之航行，有可能影響港區船舶安全航行。
  3. 事故當日騏龍進臺北港過程中，引水人加入騏龍駕駛臺團隊後，駕駛臺人員船舶操控作為顯示均未隨時保持正確瞭望，及運用各種技術、知識、經驗及可用資源，掌握本船及周圍船舶所在位置及動態，並與引水人有效溝通，以察覺潛存可能碰撞風險，顯示騏龍駕駛臺當值人員駕駛臺資源管理之素養不足。
  4. 自101年「政企分離｣政策實施後，VTS系統即由港務公司負責經營管理。現階段國內各國際商港並無一致的作業標準，管制員亦無一致的標準職能訓練及認證，以目前VTS之權責及運作功能，無法有效提供船舶進出港相關之安全服務，基於公共安全之理由，VTS運作權責宜由具公權力之航政監理機關負責。

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其他
• 1. 騏龍船長和船員等皆持有該輪船籍國核發之有效證書，永華駕駛及船員亦皆持有中華民國航港局核發之有效證書。事故當日2000時臺北港天氣海象狀況符合騏龍進港標準。
  2. 事故後引水人、騏龍船長、大副、三副以及當值水手酒精濃度測試值皆為零，無證據顯示於本次事故中有足以影響騏龍駕駛臺人員操控船舶航行之酒精因素。法務部法醫研究鑑定報告顯示，無影響事故時永華駕駛員及船員操控船舶航行之酒精及藥物因素。
  3. 永華事故前保養紀錄無異常，事故後引擎運轉及動力測試結果正常，依據永華加油紀錄及日用油櫃滿油量狀況，排除永華引擎燃油不足及引擎故障致動力喪失之因素。
  4. 事故當晚永華殘骸以吊車吊離水面時，俥葉及傳動軸無漁網纏繞，懸掛於甲板向下掉落之漁網為自原儲放於船艉置物艙內掉出，俥葉遭漁網纏繞而影響永華主機暫時停俥之因素可排除。

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改善建議

致順發汽艇行
1. 落實船隊教育訓練，確保船舶在港內應緩輪慢行，不得與他船並列航行或超越他船；另船舶在同一航道航行時，小型船舶應遵循不得妨礙大型船舶安全航行之規定。

致鑫安船務有限公司
1. 宣導船隊航行瞭望之重要性，落實所屬船員駕駛臺資源管理訓練，要求船舶航行期間，駕駛臺人員運用各種技術、知識、經驗及電子航儀系統等可用資源，協助瞭解周圍情勢及動態，及時察覺可能發生碰撞之風險，以符合國際海事組織 STCW 公約及章程中安全航行之規定。

致交通部
1. 督導航港局與臺灣港務股份有限公司，檢討強化船舶交通服務系統監理與管理機制。

致交通部航港局
1. 召集臺灣港務股份有限公司及臺北港引水人辦事處，共同協商訂定「天候不良」及「特殊狀況」引水人無法出港口接船之標準、通報程序及應急方案，俾利引水人領航船舶遵循，以確保航行安全。
2. 與臺灣港務股份有限公司共同檢討，強化船舶交通服務系統監理與管理機制。

致臺灣港務股份有限公司
1. 要求所屬各港口落實船舶進出港指南有關引水人作業之規定，在正常情況下引水人應於外海登、離輪，自船舶下風舷引水梯登輪，執行船舶領航。
2. 研議所屬各港口港區船舶可安全航行之「安全速度」規定、標準及配套條件，以利信號臺管制員及引水人遵循。
3. 加強各港口 VTS 管制員職能訓練，確認管制員熟悉 VTS 系統各項功能，依船舶動態監控所蒐集資料，即時評估並做出正確處置作為，以保障進出港船舶航行安全。
4. 與交通部航港局共同檢討，強化船舶交通服務系統監理與管理機制。

致臺北港引水人辦事處
1. 落實引水人應確遵作業規定，出港於外海登、離輪領航船舶，以及自船舶下風舷引水梯登輪領航船舶。
2. 因應船舶類型與船上設備之新興技術發展，強化引水人專業訓練，並認證引水人專業及技術能力可勝任諳習領航區之領航職責。
3. 加強宣導引水人執行船舶領航任務期間，應確實與船長交換與船舶進、出港有關之程序及資料。