調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 昭伸左側引擎燃油管路無固定支撐，引擎操作運轉時因震動導致支撐強度不足之燃油管路斷裂，燃油自油管斷裂處噴濺至高溫排氣管造成引擎失火。
  2. 昭伸左側引擎失火後，因引擎旁有氣體鋼瓶擴大火勢；延燒至駕駛臺後方之燃油櫃，其內燃油洩漏燃燒，擴大後甲板火災區域，致兩具引擎燒毀。

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與風險有關
• 1. 昭伸公司了解最低安全人員配額證書員額及資格規定，僅安排3名船員操作昭伸，增加船舶操作之風險。
  2. 事故前，昭伸公司的岸上修理工人曾到昭伸船上工作，並將氣體鋼瓶留置於船上。
  3. 昭伸船員對於使用船上滅火器具不熟悉，發現火災時錯失第一滅火時機。
  4. 昭伸船員對機器設備異常時，不具備能力做正確處置，增加本事故發生火災後所造成損害。
  5. 昭伸公司未依據船舶檢查規則，自行變更船舶設備，如變更引擎、燃油櫃及燃油供回油管線，影響船舶操作之安全。
  6. 昭伸公司所安排之維修人員，缺少船舶設備相關專業技能。
  7. 昭伸尚無機械設備定期維護保養制度。
  8. 航港局對於工作船船員符合最低安全人員配額證書之員額管理查核機制未盡完善。

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其他
• 1. 航港局對於船舶檢驗相關規定並未有完善規範以供船舶管理公司或所有人及船舶檢丈人員遵循。
  2. 航港局對於國籍船舶進行船旗國船舶抽查機制尚未包含工作船。
  3. 國籍工作船尚未強制要求執行安全營運與防止污染管理制度。

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改善建議

致昭伸企業股份有限公司
1. 應遵守船舶最低安全配額證書規定，派遣足額適格船員並提供船員必要之熟悉訓...
2. 加強船員在職訓練以熟悉滅火及安全系統之操作狀況。
3. 考慮變更船舶重要設備時，應遵守法規及審慎評估其風險。
4. 檢視工作船操作風險，宜考慮建立船上安全管理機制。

致交通部航港局
1. 落實管理航行船舶船員最低安全配置標準，建置有效管控機制。
2. 持續宣導船舶安全營運與防止污染管理制度，評估將工作船納入評鑑之可行性。
3. 建置港區或沿岸航行國籍工作船船旗國安全抽查機制。
4. 參照國際公約及中國驗船中心相關規範，及檢視我國船舶檢查規定之完整性，研...