調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 昭伸左側引擎燃油管路無固定支撐，引擎操作運轉時因震動導致支撐強度不足之燃油管路斷裂，燃油自油管斷裂處噴濺至高溫排氣管造成引擎失火。
  2. 昭伸左側引擎失火後，因引擎旁有氣體鋼瓶擴大火勢；延燒至駕駛臺後方之燃油櫃，其內燃油洩漏燃燒，擴大後甲板火災區域，致兩具引擎燒毀。

與風險有關
• 1. 昭伸公司了解最低安全人員配額證書員額及資格規定，僅安排3名船員操作昭伸，增加船舶操作之風險。
  2. 事故前，昭伸公司的岸上修理工人曾到昭伸船上工作，並將氣體鋼瓶留置於船上。
  3. 昭伸船員對於使用船上滅火器具不熟悉，發現火災時錯失第一滅火時機。
  4. 昭伸船員對機器設備異常時，不具備能力做正確處置，增加本事故發生火災後所造成損害。
  5. 昭伸公司未依據船舶檢查規則，自行變更船舶設備，如變更引擎、燃油櫃及燃油供回油管線，影響船舶操作之安全。
  6. 昭伸公司所安排之維修人員，缺少船舶設備相關專業技能。
  7. 昭伸尚無機械設備定期維護保養制度。
  8. 航港局對於工作船船員符合最低安全人員配額證書之員額管理查核機制未盡完善。

其他
• 1. 航港局對於船舶檢驗相關規定並未有完善規範以供船舶管理公司或所有人及船舶檢丈人員遵循。
  2. 航港局對於國籍船舶進行船旗國船舶抽查機制尚未包含工作船。
  3. 國籍工作船尚未強制要求執行安全營運與防止污染管理制度。