調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 本事故引水人擬定靠泊計畫時，對惡劣天候拖船之運用及待命最佳位置並未妥善規劃與協調，導致緊急申請之2艘拖船的拖船纜均未能適時帶上，導致大船偏航時無法協助，喪失港內拖船運用之目的。
  2. 事故引水人下令左滿舵為造成艏向快速偏左而反壓不及之主因，並且符合操船模擬研究結論，臺中港東北季風進港船之船艏向易偏向左轉。
  3. 事故引水人港內速度控制不當，及為了增加向右轉舵效迴轉率而加快船速，是造成2艘拖船於觸碰碼頭前尚未帶上拖船纜之因素。
  4. 致2艘拖船於內堤等待至觸碰碼頭前期間，本事故引水人於港內速度控制不良，2艘拖船速度無法趕上大船，導致拖船纜均未能適時帶上。
  5. 事故引水人在距離8A碼頭有限的範圍內，未能掌握狀況警覺展現專業船藝的表現，及早拋出應急雙錨或是順勢避開危險範圍，避免觸碰碼頭。

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與風險有關
• 1. 「臺中港進出港指南」未制訂風力強度的管制標準，致VTS管制員無法有效執行進出港管制作業，容易造成類似事故再發生。
  2. 事故引水人其領航資歷尚屬資淺人員，顯示引水人專業知識的持續精進及要求引水人定期複訓知識更新已有其立即必要性。

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其他
• 1. 我國引水人在職訓練課程內容，未包括持續提升引水人的專業能力及新知識吸取之內容，且與國際海事組織有關引水人之訓練規範不符。

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改善建議

致交通部航港局
1. 規劃執行引水人之定期複訓（不超過5年）及在職訓練課程內容應確保引水人的...
2. 依據國際引水人在職訓練及相關國際海事組織建議案A.960（23）號決議...

致臺中港引水人辦事處
1. 通告臺中港所屬引水人，擬定惡劣天候靠泊航行計畫時，應包含拖船之最佳待命...

致臺灣港務股份有限公司
1. 修訂臺中港進出港管制規定，規範港區內外風力強度、海象條件對應之船舶進出...