調查階段

• 現場
• 事實
• 分析
• 審查
• 結案

調查發現

與可能肇因有關
• 1. 達和輪領航靠泊期間駕駛臺人員狀況警覺不足，靠泊碼頭前主機大俥急右轉調頭，調頭後立即倒俥至全速倒退，終因倒俥速度控制不當，以2.2節倒俥速度觸碰碼頭。

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與風險有關
• 1. 安平港為國際商港採強制引水規定，事故引水人未運用專業領航靠泊技術，達到船舶安全進港靠泊服務之目的。
  2. 安平港長期以來同性質靠泊作業，導致船長與引水人間之默契與文化，使港口引水規定及靠泊安全流於形式，船長利用船舶操控性能之優勢，忽略港內拖船之運用。

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其他
• 1. 本會至今已調查國內港口多起船舶事故案件，諸多原因皆為引水人登輪後未依規定執行領航之作為，讓船長自行操作船舶導致未發現風險而致事故發生，如同已公布之前案臺北港騏龍輪案及臺中港中遠之星等事故案。

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改善建議

致交通部航港局
1. 嚴格督導引水業務之執行成效，確保引水服務領航品質，要求強制引水港口引水...